No Image

Цитомегаловирусный гепатит у детей

СОДЕРЖАНИЕ
2 просмотров
16 ноября 2019

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Цитомегаловирусный гепатит – это самостоятельная форма ЦМВ-инфекции, при которой поражение печени возникает изолированно, если цитомегаловирус имеет тропизм не к эпителию желчевыводящих путей, а непосредственно к гепатоцитам.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

ЦМВ-инфекция широко распространена. У 70-80% взрослых в крови обнаруживаются вируснейтрализующие антитела. У 4-5% беременных вирус выделяется с мочой, в соскобах с шейки матки он определяется у 10% женщин, в молоке – у 5-15% кормящих матерей. Среди новорожденных, умерших от различных причин, признаки генерализованной ЦМВ-инфекции выявляются у 5-15%. Цитомегаловирусный гепатит составляет 1% в этиологической структуре острых желтушных гепатитов вирусной этиологии. Однако распространенность цитомегаловирусного гепатита в целом до настоящего времени не изучена.

Источником ЦМВ-инфекции служит только человек, больной или вирусоноситель. Передача осуществляется контактным путем, реже – воздушно-капельным и энтеральным. Кроме того, заражение может происходить парентерально, в том числе при переливании препаратов крови. Такой путь передачи встречается, по-видимому, чаще, чем принято считать, что подтверждается частым обнаружением цитомегаловируса у доноров (до 60%). Достоверно доказан трансплацентарный путь передачи инфекции. Заражение плода происходит от матери – носительницы вируса. Инфекция передается непосредственно через плаценту или ингранатально во время прохождения ребенка по родовым путям. Новорожденные могут инфицироваться через молоко матери.

При цитомегаловирусном гепатите преимущественными путями инфицирования, по-видимому, являются парентеральный и перинатальный, когда цитомегаловирус попадает сразу в кровь, минуя лимфоидный аппарат пациента.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Причины цитомегаловирусного гепатита

Цитомегаловирус, являющийся представителем семейства Неrpesviridae, был выделен в 1956 г. М. Смитом. По современной классификации он называется вирусом герпеса человека 5 типа (НHV5). В настоящее время известны два серотипа цитомегаловируса. По морфологии он сходен с вирусом простого герпеса. Вирион содержит ДНК и имеет диаметр 120-140 нм, хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека. Вирус хорошо сохраняется при комнатной температуре, чувствителен к эфиру и дезинфицирующим средствам. Обладает слабым интерфероногенным действием. Цитомегаловирус вызывает заболевание исключительно у человека. Особенно чувствительны к вирусу плод и новорожденные.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Возбудители

Патогенез

Патогенез цитомегаловирусного гепатита до настоящего времени неясен. Традиционно считается, что ЦМВ в первую очередь поражает желчные протоки с развитием холестатического гепатита. Однако допускается прямое цитопатическое действие ЦМВ непосредственно на паренхиму печени. Некоторые считают цитомегаловирус несомненным гепатотропным агентом. При этом поражение печени может отмечаться как при врожденной, так и при приобретенной ЦМВ-инфекции.

В формировании изолированного поражения гепатоцитов при цитомегаловирусном гепатите важную роль может играть непосредственное попадание возбудителя в кровь (парентеральный механизм инфицирования). При этом вирус не попадает в лимфатическую систему, а следовательно – в регионарные лимфатические узлы, и тем более не размножается в них. Возбудитель сразу оказывается в общем кровотоке, откуда и попадает в паренхиму печени. Эту фазу патогенетической цепи условно можно назвать паренхиматозной диффузией. При этом вирус может сразу проникать в гепатоциты, где он находит условия для размножения.

В патогенезе изолированного цитомегаловирусного гепатита нельзя исключить и роль различных генотипов цитомегаловируса, а также полиморфизма генов-кандидатов главного комплекса гистосовместимости (НLА-система) на хромосоме 6 восприимчивого индивидуума.

Патоморфология

Морфологические изменения при остром цитомегаловирусном гепатите у здоровых взрослых характеризуются сочетанием интралобулярных гранулем с инфильтрацией синусоидов мононуклеарами, а также перипортальным воспалением. Явления некроза гепатоцитов бывают выражены незначительно.

У взрослых иммунокомпрометированных (перенесших трансплантацию почек) с хроническим цитомегаловирусным гепатитом наблюдаются перипортальный и перисинусоидальный фиброз, смешанно-клеточная инфильтрация, балонная дистрофия гепатоцитов и признаки холестаза. В наиболее ранние сроки заболевания антигены цитомегаловируса в печени выявляются в синусоидальных клетках как результат гематогенного распространения вируса. Отмечаются некротические, дистрофические изменения со стороны гепатоцитов, лимфоцитарная инфильтрация, активация купферовских клеток, тогда как специфическая трансформация клеток встречается редко. Цитомегаловирусный гепатит у этих пациентов сопровождается холестатическим синдромом и синдромом исчезновения желчных протоков. При этом обнаруживаются рр65-антигенемия и ДНК ЦМВ в гепатоцитах, могут наблюдаться признаки цирроза печени.

Помимо классических изменений, характерных для вирусных гепатитов, у больных с цитомегаловирусным поражением печени могут обнаруживаться мелкие агрегаты нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов, часто располагающихся вокруг инфицированного гепатоцита с внутриядерными включениями ЦМВ. Методами иммуногистохимии выявлено, что базофильная зернистость цитоплазмы в клетках без классических внутриядерных включений ЦМВ вызвана присутствием цитомегаловирусного материала. Таким образом, не только внутриядерные включения вируса, но и базофильная зернистость цитоплазмы служат характерным признаком ЦМВ-гепатита.

В целом у иммунокомпрометированных больных ЦМВ-инфекция имеет более выраженный цитопатогенный эффект и оказывает более обширный лизис гепатоцитов, чем у иммунокомпетентных пациентов с ЦМВ-гепатитом.

Морфологические изменения в ткани печени у детей с врожденным ЦМВ-гепатитом характеризуются гигантоклеточной трансформацией гепатоцитов, явлениями холестаза, портального фиброза, пролиферацией эпителия желчевыводящих протоков, а в случаях фульминантных форм – массивным некрозом печени.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Симптомы цитомегаловирусного гепатита

Цитомегаловирусный гепатит может иметь как острое, так и хроническое течение.

[34], [35]

Острый приобретенный цитомегаловирусный гепатит

Приобретенный острый ЦМВ-гепатит у детей, подростков и молодых взрослых может диагностироваться в рамках симптомокомплекса инфекционного мононуклеоза. Однако в ряде случаев наблюдается изолированное поражение печени. При этом заболевание протекает в безжелтушной, легкой, среднетяжелой или тяжелой форме. В единичных случаях может формироваться фульминантный гепатит.

Инкубационный период при ЦМВ-гепатите точно не установлен. Предположительно он составляет 2-3 мес.

Преджелтушный период. Клинические проявления и лабораторные показатели при остром ЦМВ-гепатите принципиально не отличаются от таковых при вирусных гепатитах другой этиологии. Заболевание начинается постепенно. У пациентов наблюдаются снижение аппетита, слабость, головная боль, боли в животе. В некоторых случаях повышается температура тела до 38 °С,

Длительность преджелтушного периода острого ЦМВ-гепатит а обычно составляет от 3 до 7 сут.

Клинические проявления преджелтушного периода могут и отсутствовать. В таких случаях манифестная начальная форма цитомегаловирусного гепатита дебютирует с появления желтухи.

Желтушный период. У больных после возникновения желтухи симптомы интоксикации, наблюдавшиеся в преджелтупгном периоде, сохраняются или даже нарастают.

Клинические и лабораторные проявления острого цитомегаловирусного гепатита принципиально не отличаются от таковых при вирусных гепатитах другой этиологии.

Продолжительность желтушного периода при остром цитомегаловирусном гепатите составляет от 13 до 28 сут.

Постжелтушный период болезни характеризуется нормализацией самочувствия больного, уменьшением размеров печени и селезенки, значительным снижением активности ферментов.

[36], [37]

Хронический цитомегаловирусный гепатит

Хронический цитомегаловирусный гепатит чаще развивается у иммунокомпрометированных пациентов (инфицированных ВИЧ, получающих иммуносупрессивную терапию, перенесших трансплантацию печени и т.п). Так. цитомегаловирусное поражение трансплантата отмечается у 11-28,5% пациентов, подвергшихся трансплантации печени по поводу различных причин (аутоиммунные болезни печени, вирусные гепатиты и т.п.). ДНК ЦМВ обнаруживается в гепатоцитах 20% реципиентов трансплантата печени, имеющих клинико-биохимическую и гистологическую картину гепатита.

Однако формирование хронического цитомегаловирусного гепатита возможно и у иммунокомпетентных детей и взрослых. При этом хронический гепатит может сформироваться как первично-хронический процесс или в исходе начального манифестного цитомегаловирусного гепатита.

Клинико-лабораторные показатели у пациентов е приобретенным хроническим ЦМВ-гепатитом принципиально не отличаются от наблюдающихся при хронических вирусных гепатитах другой этиологии.

У больных приобретенным хроническим ЦМВ-гепатитом преобладает низкая и умеренная активность процесса. При этом почти в 3/4 случаев диагностируется умеренный и выраженный фиброз печени.

В периоде ремиссии симптомы интоксикации у больных приобретенным хроническим ЦМВ-гепатитом практически отсутствуют. У большинства пациентов исчезают экстрапеченочные проявления. Размеры печени и селезенки сокращаются, но полной их нормализации не наблюдается. Обычно край печени выступает из-под реберной дуги не более чем на 1- 2 см. Селезенка пальпируется менее чем на 1 см ниже края реберной дуги. В сыворотке крови активность ферментов не превышает нормальные показатели.

Читайте также:  Описторхоз симптомы диагностика лечение

Клинические проявления приобретенного цитомегаловирусного гепатита соответствуют таковым при остром и хроническом вирусном гепатите различной тяжести. В 3/4 случаев приобретенного хронического цитомегаловирусного гепатита диагностируется умеренный и выраженный фиброз печени.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Врожденный цитомегаловирусный гепатит

Врожденная ЦМВ-инфекция может протекать как в генерализованной форме с поражением многих органов и систем, так и в локализованных формах, включающих печеночную. Поражение печени является характерным для врожденной ЦМВ-инфекции и встречается у 40-63,3% больных. Изменения со стороны печени включают хронический гепатит, цирроз печени, холангит, внутридольковый холестаз. Регистрируются поражения внепеченочных желчевыводящих путей, от воспаления до атрезии. До настоящего времени роль цитомегаловируса в генезе поражения внепеченочных желчевыводящих путей (атрезии, кисты) остается неясной.

Врожденный цитомегаловирусный гепатит регистрируется преимущественно у детей первых месяцев идет жизни, протекает либо в безжелтушной форме с гепато-спленомегалией и биохимической активностью, либо в желтушной форме с иктеричностью, темной мочой, гепатоспленомегалией, гипертрансаминаземией, повышением уровня ЩФ и ГГТП, формированием цирроза печени у половины больных. В то же время врожденный цитомегаловирусный гепатит может протекать в виде острых и затяжных форм с одно- или двухволновой желтухой, слабовыраженными проявлениями интоксикации, активностью гепатоцеллюлярных ферментов, повышенной в 2-3 раза, холестатическим синдромом (у 1/3 больных), редко принимая хроническое течение, которое в этих случаях развивается как первично-хронический процесс, протекающий без желтухи и с умеренной или высокой патологической активностью.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Врожденный первично-хронический цитомегаловирусный гепатит

Среди детей с врожденным хроническим ЦМВ-гепатитом в 1/4 случаев диагностируется минимальная, в 1/3 случаев – низкая, у 1/3 больных – умеренная активность патологического процесса в печени.

Процесс имеет выраженную фиброзогеннуто направленность. У 1/3 больных диагностируется выраженный фиброз, у 1/3 – признаки цирроза печени.

Клинические проявления и лабораторные показатели при врожденном хроническом ЦМВ-гепатите не имеют принципиальных отличий от вирусных гепатитов другой этиологии.

В периоде ремиссии симптомы интоксикации у больных с врожденным хроническим ЦМВ-гепатитом практически отсутствуют. У большинства детей исчезают экстрапеченочные проявления. Размеры печени и селезенки сокращаются, но полной их нормализации не наблюдается. Обычно край печени выступает из-под реберной дуги не более чем на 1-2 см. Селезенка пальпируется менее чем на 1 см ниже края реберной дуги у большинства больных со спленомегалией. В сыворотке крови активность ферментов не превышает нормальные показатели.

[56], [57], [58], [59]

Цитомегаловирусный гепатит у пациентов с трансплантацией печени

Цитомегаловирусный гепатит является самым частым проявлением ЦМВ-инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии В таких случаях диагноз цитомегаловирусного гепатита устанавливается по результатам биопсии печени и подтверждается методом вирусной культуры, ррб5-антигенемлей, методом ПЦР, иммуногистохимическим методом. У большинства больных ЦМВ-гепатитом формируется изолированное поражение печени, и лишь у единичных пациентов – генерализованная ЦМВ-инфекция. Пациентам назначается ганцикловир внутривенно. При СПИДе цитомегаловирусный гепатит отмечается у 3-5% больных.

У пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени, и при СПИДе возможно развитие стриктуры внепеченочных желчевыводящих протоков цитомегаловирусной этиологии, что подтверждается выявлением вируса В эпителии желчных протоков. Инфипированность донора и реципиента печени перед трансплантацией цитомегаловирусом рассматривается как фактор, способствующий отторжению трансплантата.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]

Течение цитомегаловирусного гепатита

Течение болезни может быть острым (35%) и заканчиваться выздоровлением с полным восстановлением функционального состояния печени в сроки от 1 до 3 мес. У 65% пациентов в исходе манифестного цитомегаловирусного гепатита заболевание принимает хроническое течение.

Где болит?

Диагностика цитомегаловирусного гепатита

Цитомегаловирусный гепатит диагностируют по совокупности клинико-биохимических и серологических данных. Заболевание, как правило, начинается с астено-диспептических проявлений: недомогания, слабости, ухудшения аппетита, сопровождающихся увеличением размеров печени и гиперферментемией. У пациента в анамнезе могут быть указания на парентеральные манипуляции за 2- 3 мес до настоящего заболевания, в сыворотке крови отсутствуют маркеры вирусов гепатитов А, В, С, U, G и др.

Важно учитывать, что для цитомегаловирусного гепатита характерен выраженный синдром цитолиза. Для его индикации широко используется определение активности аминотрансфераз (АЛТ, ACT) и фракций ЛДГ (ЛДГ-4, ЛДГ-5). Повышение активности печен очно-клеточных, ферментов характерно для острого гепатита и стадии обострения хронического цитомегаловирусного гепатита. Степень повышения активности печеночно-клеточных ферментов при различных формах цитомегаловирусного гепатита соответствует таковой при вирусных гепатитах другой этиологии.

При наличии желтухи важно определить уровень общего билирубина и соотношение конъюгированной и неконъюгированной фракций.

Активность воспалительного процесса в печени в определенной степени отражает белковый спектр сыворотки крови. В большинстве случаев у пациентов с хроническим ЦМВ-гепатитом сохраняется нормальный уровень общего белка в сыворотке крови – 65-80 г/л. У больных хроническим ЦМВ-гепатитом высокой активности формируется диспротеинемия за счет снижения уровня альбуминов и нарастания фракции у-глобул и нов. Характер диспротеинемии умеренный и достигает значительной выраженности лишь у некоторых больных, когда уровень альбумина падает ниже 45%, а уровень у-глобулина превышает 25%.

При обострении хронического цитомегаловирусного гепатита снижение показателей белково-синтетической функции тем значительнее, чем тяжелее воспалительный процесс в печени. Нарушения в свертывающей системе крови (гипокоагуляция) различной степени развиваются у больных хроническим гепатитом главным образом за счет снижения синтетической функции печени.

Ультразвуковая картина в печени при остром и хроническом ЦМВ-гепатите не имеет отличий от таковой при вирусных гепатитах другой этиологии.

Метод допплеровского УЗИ применяется для определения кровотока в системе воротной вены и наличия портокавальных анастомозов, что позволяет диагностировать портальную гипертензию, в том числе и у больных циррозом печени цитомегаловирусной этиологии.

Морфологические исследования позволяют объективно оценить характер патологического процесса в печени, его направленность, а также служат одним из обязательных критериев эффективности проводимой терапии.

Результаты пункционной биопсии могут иметь решающее дифференциально-диагностическое значение. При достаточной величине пунктата печени полученная морфологическая информация имеет решающее значение при оценке активности, степени фиброзирования хронического гепатита и при выборе терапевтической тактики.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75]

Цитомегаловирусный гепатит — это воспалительное поражение печеночной паренхимы и внутрипеченочных желчных путей, вызванное цитомегаловирусами. Обычно проявляется болью справа в подреберье, желтушностью, потемнением мочи, диспепсией, интоксикацией. Может протекать в безжелтушном варианте. Диагностируется с помощью ИФА, РИФ, РСК, УЗИ печени, фиброэластометрии, цитоморфологического анализа печеночного биоптата и биохимического исследования крови. Для лечения применяют рекомбинантные интерфероны, нуклеотиды и нуклеозиды, иммуноглобулины, холеретики, гепатопротекторы, иммуномодуляторы.

МКБ-10

Общие сведения

Гепатит — одна из локализованных форм цитомегаловирусной инфекции, при которой репликация вирионов происходит преимущественно в печеночной ткани. Устойчивость цитомегаловируса (ЦМВ) при комнатной температуре в сочетании с восприимчивостью к патогену обусловили высокую распространенность инфекции в популяции. По данным исследований в сфере клинической гастроэнтерологии и инфекционных болезней, носителями вируса являются 40-95% взрослых и 20-60% детей, у которых при снижении иммунитета может возникнуть поражение печени. Особо опасно развитие цитомегаловирусного гепатита для новорожденных, заразившихся внутриутробно – летальность в таких случаях достигает 10%.

Причины

Возбудитель заболевания — ДНК-содержащий вирус цитомегаловирусной инфекции. Патоген принадлежит к семейству герпес-вирусов, отличается крупными размерами нуклеокапсидов генома, может реплицироваться, не повреждая пораженную клетку, присутствует во всех биологических жидкостях носителя или больного (крови, слюне, вагинальном секрете и др.). Персистенция вирионов в организме сопровождается резким угнетением клеточного иммунитета. Активацию возбудителя и манифестацию цитомегаловирусного гепатита провоцируют иммунодефицитные состояния:

  • ВИЧ-инфекция. Поражение печени обычно наблюдается в фазе IIIB (СПИД) на фоне стойкого снижения количества Т-хелперов. Гепатит часто сочетается с цитомегаловирусным ретинитом, эрозивно-язвенным колитом, гастритом, повреждениями ЦНС и других органов.
  • Прием иммуносупрессивных препаратов. Предпосылкой к развитию гепатита является длительный прием кортикостероидов, цитостатиков, других медикаментов, угнетающих иммунитет. В группу риска входят пациенты с онкопатологией и перенесшие трансплантацию органов.
  • Беременность. Реактивации латентного вируса способствует естественное снижение иммунитета у беременных, предотвращающее отторжение генетически чужеродного плода. Иногда наблюдается повторное заражение женщины другими штаммами возбудителя.
  • Период новорожденности. В 30-50% случаев инфицирование ребенка происходит внутриутробно, в родах или послеродовом периоде. При недостаточности иммунитета возможно проявление цитомегаловирусного процесса в форме острого либо хронического гепатита.
Читайте также:  При гепатозе печени какие препараты

Патогенез

С учетом присутствия вируса во всех жидких средах и секретах заражение происходит разными путями — фекально-оральным, аэрогенным, контактным, вертикальным (трансплацентарным, при прохождении по родовым путям, грудном вскармливании), парентеральным (при переливании крови и пересадке органов). Обычно после попадания в организм возбудитель цитомегаловирусной инфекции быстро оказывается в крови, проникает в лейкоциты и мононуклеары, где реплицируется и длительное время персистирует. Зараженные клетки изменяются, но не погибают, оставаясь резервуаром вируса.

При реактивации на фоне иммунодефицита патоген распространяется по организму, проявляя высокую эпителиотропность. Внедрение вируса в эпителий желчных протоков, гепатоциты и сосудистый эндотелий вызывает цитомегалическую трансформацию клеток и образование мононуклеарных инфильтратов. В результате возникает внутрипеченочный холестаз, усугубляемый закупоркой желчных протоков слущенными пораженными клетками. Инфицированные гепатоциты при цитомегаловирусном гепатите подвергаются деструкции вплоть до цитолиза, что сопровождается процессами фиброза и склероза.

Классификация

При систематизации клинических форм заболевания учитывают особенности течения, тяжесть симптоматики и время инфицирования. Такой подход является оптимальным для выбора терапевтической тактики и прогнозирования вероятного исхода цитомегаловирусного гепатита. При выделении легкого, умеренного и редко встречающегося тяжелого вариантов патологии основываются на выраженности клинических симптомов и степени морфологических изменений. Критериями классификации являются:

  • Динамика развития гепатита. Различают острое и хроническое поражение печени. Для острого гепатита цитомегаловирусного генеза характерна манифестация интоксикационным синдромом с быстрым развитием гепатомегалии, желтушности и боли, выраженными изменениями лабораторных показателей. Хронические варианты могут быть первичными или исходом острых, преобладают фиброзно-цирротические изменения.
  • Время инфицирования. ЦМВ-гепатиты бывают врожденными и приобретенными. Значительное число случаев болезни у детей вызвано внутриутробным инфицированием. Практически у 100% больных врожденная патология представлена первично-хроническим процессом с риском исхода в цирроз печени. До 59% случаев приобретенных форм гепатита протекает в виде остро манифестировавшей инфекции с высокой вероятностью полного обратного развития.

Симптомы цитомегаловирусного гепатита

Основные проявления патологии — болезненность в правом подреберье, желтуха. Боли обычно интенсивные, могут сопровождаться однократной рвотой, отсутствует связь между началом болевого приступа и приемом пищи. Желтушность кожи, склер и слизистых умеренной интенсивности, появляется в первые дни после начала заболевания. Типично резкое потемнение мочи (цвет «темного пива») и обесцвечивание кала. Нарушения общего состояния представлены субфебрильной или фебрильной лихорадкой, снижением трудоспособности и эмоциональной лабильностью.

Безжелтушная хроническая форма цитомегаловирусного гепатита обнаруживается значительно реже, характеризуется медленным прогрессированием и скудной клинической картиной. На первый план выступают общие неспецифические симптомы поражения печени: периодический дискомфорт в эпигастральной области и правом подреберье, быстрая утомляемость, астенические состояния. У всех пациентов наблюдаются диспепсические расстройства — тошнота, горечь во рту, снижение аппетита.

Осложнения

Изолированное течение цитомегаловирусного гепатита встречается редко. Обычно он сочетается с поражениями других органов и систем. У больных со сниженной иммунной реактивностью вирус вызывает генерализованную инфекцию, которая характеризуется вялотекущей атипичной пневмонией, тотальным поражением ЖКТ, преобладанием в крови атипичных мононуклеаров. Инфекционный агент нередко поражает зрительный анализатор с развитием хориоретинитов, может проникать в головной мозг и вызывать подострый энцефалит.

Частым осложнением цитомегаловирусного типа гепатита является развитие облитерирующего холангита вследствие закупорки желчных протоков некротическими массами. В дальнейшем холангит может приводить к билиарному циррозу печени — опасному заболеванию с плохим прогнозом. Снижение дезинтоксикационной функции гепатоцитов и накопление в крови азотистых соединений потенцирует формирование печеночной энцефалопатии, проявляющейся нарушениями сознания, очаговой неврологической симптоматикой и типичными изменениями на ЭЭГ.

Диагностика

Верификация диагноза цитомегаловирусного гепатита представляет затруднения, поскольку зачастую трудно доказать связь между серологическими признаками вирусной инфекции и поражением печени. Диагностический поиск предусматривает комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента с целью исключения других этиологических факторов. Наиболее информативны:

  • Серологические реакции. Для подтверждения цитомегаловирусного заражения проводят различные виды реакций (РСК, ИФА, РИФ), которые предназначены для поиска специфических антител. В остром периоде заболевания определяют высокие титры IgM и незначительное количество низкоавидных IgG. Исследования выполняют в динамике, чтобы следить за приростом IgG.
  • Ультразвуковое исследование. УЗИ печени — основной неинвазивный метод, используемый для оценки состояния печеночной ткани и внутрипеченочных протоков. Для гепатита типично увеличение размеров органа, неоднородная по эхогенности структура, дистальное угасание ультразвука. Сонография позволяет визуализировать признаки фиброзных изменений.
  • Фиброэластометрия. Современная методика, направленная на определение наличия и степени фиброза, не требует проведения инвазивного исследования. При цитомегаловирусном генезе заболевания обычно обнаруживают диффузное замещение паренхимы соединительной тканью. Полученные данные классифицируют согласно международной шкале Метавир.
  • Анализ печеночной ткани. Гистологическое исследование биоптатов — золотой стандарт в установлении этиологического фактора заболевания. Патогномоничным признаком ЦМВ-инфекции являются клетки с очень большим ядром и узким ободком цитоплазмы (в виде «совиного глаза»). Отмечается лимфоцитарная инфильтрация вокруг протоков.

В общем анализе крови в острой фазе гепатита определяется лейкоцитоз, большое количество мононуклеаров, при длительном течении заболевания наблюдается снижение уровня тромбоцитов. В биохимическом анализе крови выявляются маркеры цитолиза: повышение трансаминаз, преобладание АСТ над АЛТ, признаки холестаза (возрастание уровней щелочной фосфатазы и холестерина).

В первую очередь дифференциальную диагностику проводят между цитомегаловирусным поражением печени и типичными вирусными гепатитами типа В, С. Решающими в постановке диагноза становятся результаты серологических реакций (выявление антител к ЦМВ) и наличие патогномоничных признаков при микроскопическом исследовании образцов печеночной паренхимы. Также необходимо дифференцировать заболевание с токсическими гепатитами. Обследованием и лечением пациента занимаются гастроэнтеролог или гепатолог, инфекционист.

Лечение цитомегаловирусного гепатита

Выбор терапевтической тактики определяется возрастом пациента, клинической формой и тяжестью течения заболевания, наличием признаков генерализации инфекции. Новорожденным и пациентам с признаками острого печеночного воспаления показана срочная госпитализация для предотвращения угрожающих жизни осложнений. При легком течении рекомендован покой, диета с низким содержанием жиров, экстрактивных веществ и специй, исключением алкоголя. Проводится терапия, направленная на улучшение реологических свойств желчи и защиту гепатоцитов.

Больным с холестазом назначают препараты урсодезоксихолевой и дезоксихолевой кислот, которые снижают литогенность и вязкость желчи, оказывают иммуномодулирующее действие. Лечение цитомегаловирусного поражения печени дополняют растительными гепатопротекторами, стабилизирующими мембраны гепатоцитов, препятствующими разрушению клеточных структур и ускоряющими регенерационные процессы. Базовыми противовирусными средствами для терапии умеренно выраженных, тяжелых и хронических форм гепатита, вызванного цитомегаловирусами, являются:

  • Рекомбинантные интерфероны. Терапевтический эффект медикаментов основан на угнетении репликации вирусной ДНК, усилении фагоцитоза, повышении специфической цитотоксичности Т-киллеров. Производные интерферона альфа-2b позволяют достичь стойкой ремиссии более чем у 80% пациентов с хроническим течением гепатита.
  • Нуклеозиды и нуклеотиды. Являются препаратами выбора при тяжелом гепатите и его сочетании с иммунодефицитными состояниями. Средства этой группы не обеспечивают элиминацию вирусных частиц, но замедляют их репликацию. В качестве альтернативы могут применяться производные ортофосфорной кислоты.
  • Иммунотерапия. Противоцитомегаловирусный гипериммунный человеческий иммуноглобулин содержит вирус-нейтрализирующие антитела (IgG). Кроме непосредственного воздействия на вирионы иммуноглобулины оказывают иммуностимулирующее действие и повышают неспецифическую резистентность организма.

Этиопатогенетическая терапия сочетается с симптоматическим лечением. По показаниям проводятся инфузии различных растворов для восстановления кислотно-основного и водно-электролитного баланса. При гипертермии, выраженной миалгии с осторожностью используются нестероидные противовоспалительные средства. Возможно назначение иммуностимуляторов (тимусных полипептидов, производных имидазотиазола). После выздоровления необходимо диспансерное наблюдение с контрольными обследованиями у гастроэнтеролога через 3, 6, 12 месяцев.

Прогноз и профилактика

Исход цитомегаловирусного гепатита зависит от степени распространенности процесса и своевременности диагностики. В большинстве случаев прогноз заболевания относительно неблагоприятный вследствие недостаточной эффективности существующих противовирусных медикаментозных средств. Для профилактики ЦМВ-гепатита нужно соблюдать правила личной гигиены, людям из группы риска (беременные, лица с иммунодефицитом) желательно избегать контактов с маленькими детьми.

Цитомегаловирусный гепатит — одна из самых распространенных и одновременно самых скрытых болезней. Она успешно маскируется под свои многочисленные осложнения. Особенно опасна для новорожденных ввиду отсутствия у них полноценного иммунитета.

Что это такое

Под цитомегаловирусным гепатитом понимается наиболее частая форма, в которой проявляется одноименная инфекция. При этом поражается печень, один из важнейших органов тела человека.

Причины возникновения

Непосредственная причина — цитомегаловирус Cytomegalovirus hominis. Он легко размножается в клетках, причем даже не всегда повреждая их. Проникнуть в организм может от зараженного человека через биологические жидкости: мочу, слюну, сперму, грудное молоко, через слезы, сопли и секрет шейки матки.

Читайте также:  Эхопризнаки диффузных изменений поджелудочной железы что это

Отдельно стоит упомянуть передачу от матери ребенку, перенос совместно с пересаживаемыми органами или с переливаемой кровью.

Как протекает цитомегаловирусный гепатит

Чаще всего иммунная система здорового организма при встрече с вирусом не дает ему проявляться, инфекция находится в латентной (скрытой, невидимой) форме. Однако у других развивается синдром, похожий на мононуклеоз: часто болит горло, возможны длительные лихорадки, характерна общая усталость.

Сам вирус при развитии воздействует на цитоскелет, основу клетки, вследствие чего она увеличивается в размерах. Это можно обнаружить при наблюдении под микроскопом. Также хорошо видны специфические ядерные включения.

Типичные пути проникновения — через слизистые оболочки носа и рта, легкие и ЖКТ, а также через половые органы. Вирус быстро проникает в кровь, где в лейкоцитах и фагоцитах размножается. Далее он может попасть в лимфоидную ткань, где сколь угодно долго находится в латентной форме. При снижении иммунитета происходит реактивации и развитие цитомегаловирусной инфекции, сопровождающееся различными осложнениями.

Проникновение ЦМВ вызывает перерождение поверхностного слоя в желчных путях, нарушается функционирование сосудов, поражаются гепатоциты (клетки печени). Развивается холестаз, то есть желчь перестает нормально проходит по органу, в частности, вызывая желтуху или даже отмирание тканей.

Как протекает болезнь в разном возрасте

Если взрослый человек может своими силами справиться с проявлениями вируса, то у детей цитомегаловирусный гепатит протекает куда острее. Особенно опасен он для новорожденного, поскольку свой иммунитет у него еще не сформировался. Ребенок может быть инфецирован как во время родов (приобретенная), так и непосредственно в утробе: стенки плаценты проницаемы для вируса. Врожденная форма более тяжелая, поскольку вызывает нарушения в развитии, внутренние кровотечения, пневмонию и другие серьезные заболевания.

Одно из проявлений вируса — желтуха, которая начинается обычно в первые дни после рождения:

  • кожа приобретает характерный желтоватый оттенок, который держится 1-2 месяца;
  • кал может обесцветиться, моча темная;
  • заметно возрастает уровень билирубина;
  • при врожденной форме печень увеличивается в размерах, как и селезенка.

О наличии инфекции могут указывать низкие баллы по шкале Апгар (показывает, в каком состоянии находится нервная система малыша), недоразвитые мышцы либо отклонения в тонусе мышц.

При дальнейшем течении болезни возможно появление специфической формы цирроза печени, с летальным исходом на первом году жизни. Если желтуха развивается по доброкачественному пути, то примерно через 2-3 месяца этот процесс начинает идти на спад.

Симптомы и признаки болезни

Нередко даже опытные врачи не могут распознать инфекцию без дополнительных анализов.

По статистике, порядка 40-80% взрослого населения является носителем вируса или болеет, даже не знаюя об этом!

Если среда для инфекции неблагоприятна, то есть защитные системы человека отвечают в полную силу, то проявления могут напоминать обычную простуду, ОРВИ, гастрит. Человек просто чувствует усталость, периодически мигрень или жар, увеличиваются лимфоузлы. За пару недель организм самостоятельно справляется с болезнью и симптомы исчезают.

Иное дело, если снижен иммунитет: в таком случае развивается целый букет осложнений, воспаляются внутренние органы, могут появиться ретинит, желтуха, пневмония и цитомегаловирусный энцефалит. Лечить такую форму инфекции значительно сложнее, это требует больше времени, возможен даже летальный исход, чаще от осложнений, чем от самой болезни.

Диагностика

Предположить наличие цитомегаловируса в организме можно по периодическому или постоянному недомоганию и снижению аппетита, проявлениям слабости.

Для подтверждения диагноза необходимо провести дополнительные анализы, такие как биохимическое исследование крови, серологический метод (проверка на содержание специфических иммуноглобулинов) и биопсия печени (производится отбор небольшого образца для исследования).

Лечение

Выбор подхода к лечению основывается на состоянии иммунитета. При иммунодефиците (например, пациент перенес трансплантацию органа или у него СПИД) средства подбираются индивидуально. Прием продолжается всю жизнь, строго в соответствии с указаниями врача.

Возможно применение таких препаратов как:

  • фоскарнет;
  • валганцикдовир;
  • ганцикловир;
  • включение в лечение иммуноглобулинов и противовирусных средств.

Единого принятого метода не выработано из-за многообразия проявлений инфекции, даже если первоначально диагностирован цитомегаловирусный гепатит.

При достаточно сильном иммунитете организм самостоятельно справляется с инфекцией, однако нуждается в грамотной поддержке. Для большей части осложнений назначаются жаропонижающие и/или болеутоляющие средства. При возникновении ангины и пневмонии используются противопростудные средства, допускается использование травяных настоев, прогрев горчичниками. Если развивается гастроэнтерит, допустимо голодание в течение пары дней с последующей специальной диетой, чтобы справиться с неприятными ощущениями в кишечнике. С ретинитом борются при помощи противовоспалительных капель.

Нужно иметь в виду, что перечисленные выше средства направлены против осложнений. От самой инфекции универсального препарата пока не разработано, вирус после первоначального проникновения остается в организме на всю жизнь. Полноценное лечение с длительным эффектом возможно только под наблюдением специалиста.

Обратите внимание, что медицина постоянно совершенствуется, и различные врачи могут иметь отличающийся взгляд на выбор средств и стратегий. В общем случае исходить нужно из особенностей конкретного пациента и действовать быстро.

Чем опасно промедление лечения

При обнаружении цитомегаловируса рекомендуется немедленно приступить к лечению под руководством гепатолога. В противном случае может развиться целый букет осложнений.

Пневмония

Пневмония у взрослых проявляется высокими температурами, кашлем (обычно сухой, при атипичном развитии с кровью), болями в области груди, одышкой и слабостью. У новорожденных проявления иные: кожа становится синюшной, температура может резко колебаться, дыхание затруднено вплоть до полной его остановки. Немедленная терапия в таком случае действительно вопрос жизни и смерти.

Ретинит

При ретините проблема возникает с глазами. Вирус вызывает воспаление сетчатки, из-за которого может серьезно снизиться зрение, вплоть до полной потери за каких-то 6 месяцев. Указать на развитие ретинита могут следующие признаки: предметы плывут и видятся неразборчиво, заслоняются мушками, появляется резь, в некоторых областях возникают «слепые пятна», в которых человек просто ничего не видит. Часто проявления затрагивают сначала только один глаз.

Менингоэнцефалит

При менингоэнцефалите воспаляются части как головного, так и спинного мозга. Тяжесть последствий зависит от области поражения: возможны параличи конечностей или всего тела, а также летальный исход. Указать на это осложнение может заметная головная боль, рвота, судороги, потери сознания, ощущение давления на голову. У грудных детей проявляется через увеличение родничка, сыпь по телу.

Гастроэнтерит

Если инфекция поражает органы пищеварения, развивается гастроэнтерит. Для него характерны высокие температуры, проблемы со стулом, боли в животе, кровь в моче и кале, рвота, изжога. Такое осложнение достаточно легко лечится, однако не стоит его недооценивать. У младенцев протекает острее, чем у взрослых.

Как избежать осложнений

Осложнения развиваются не мгновенно, поскольку даже в условиях сниженного иммунитета вирусу требуется время на размножение и распространение по организму. Гарантировать их появление на 100% невозможно, но можно существенно снизить вероятность. Самый лучший способ для этого — своевременное обнаружение и полный курс индивидуального лечения, а также принятие профилактических мер.

Профилактика заболевания

Специфических мер на текущий момент не разработано, вакцина против цитомегаловирусного гепатита отсутствует. Для людей из группы риска возможно применение противовирусных препаратов, но только с одобрения специалиста.

При переливании крови или трансплантации (пересадке) органов обязательно следование всем инструкция по обеспечению чистоты. Должен применяться одноразовый инвентарь, например, иглы и шприцы. Для хирургических инструментов обязательна тщательная стерилизация в соответствии с установленными технологиями. Сама кровь и пересаживаемый орган должны проверяться на наличие цитомегаловируса.

При обнаружении инфекции у одного из членов семьи нужно провериться и остальным. Поскольку существует много путей передачи, велика вероятность, что они также нуждаются в лечении. Традиционные способы наведения чистоты, такие как влажная уборка, не предотвращают цитомегаловирусный гепатит.

Заключение

Поражение печение при цитомегаловирусной инфекции — серьезное испытание для организма. При подозрении на цитомегаловирус необходимо пройти анализы, и в случае положительного результата незамедлительно начинать лечение. А еще лучше вообще с этой болезнью не сталкиваться.

Комментировать
2 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector