No Image

Фуросемид при почечной недостаточности

СОДЕРЖАНИЕ
2 просмотров
16 ноября 2019

Содержание

Структурная формула

Русское название

Латинское название вещества Фуросемид

Химическое название

Брутто-формула

Фармакологическая группа вещества Фуросемид

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Код CAS

Характеристика вещества Фуросемид

Петлевой диуретик. Белый или почти белый кристаллический порошок, практически нерастворим в воде, трудно растворим в этаноле, свободно растворим в разбавленных растворах щелочей и нерастворим в разбавленных растворах кислот.

Фармакология

Действует на всем протяжении толстого сегмента восходящего колена петли Генле и блокирует реабсорбцию 15–20% профильтровавших ионов Na + . Секретируется в просвет проксимальных почечных канальцев. Увеличивает выведение бикарбонатов, фосфатов, ионов Ca 2+ , Mg 2+ , K + , повышает pH мочи. Обладает вторичными эффектами, обусловленными высвобождением внутрипочечных медиаторов и перераспределением внутрипочечного кровотока. Быстро и достаточно полно всасывается при любом пути введения. Биодоступность при приеме внутрь составляет обычно 60–70%. Связывание с белками плазмы — 91–97%. T1/2 0,5–1 ч. В печени подвергается биотрансформации с образованием неактивных метаболитов (в основном — глюкуронида). Экскретируется на 88% почками и на 12% — с желчью.

Диуретический эффект характеризуется значительной выраженностью, кратковременностью и зависит от дозы. После перорального назначения он наступает через 15–30 мин, достигает максимума спустя 1–2 ч и длится 6–8 ч. При в/в инъекции проявляется через 5 мин, пик — через 30 мин, продолжительность — 2 ч. В период действия экскреция ионов Na + значительно возрастает, однако после его прекращения скорость выведения ионов Na + уменьшается ниже исходного уровня (феномен «рикошета» или отдачи). Феномен обусловлен резкой активацией ренин-ангиотензинового и других антинатрийуретических нейрогуморальных звеньев регуляции в ответ на массивный диурез. Стимулирует аргининвазопрессиновую и симпатическую системы, уменьшает уровень предсердного натрийуретического фактора в плазме, вызывает вазоконстрикцию. Вследствие феномена «рикошета» при приеме 1 раз в день может не оказывать существенного влияния на суточную экскрецию ионов Na + . Эффективен при сердечной недостаточности (как острой, так и хронической), улучшает функциональный класс сердечной недостаточности, т.к. снижает давление наполнения левого желудочка. Уменьшает периферические отеки, застойные явления в легких, сосудистое легочное сопротивление, давление заклинивания легочных капилляров в легочной артерии и правом предсердии. Сохраняет эффективность при низкой скорости клубочковой фильтрации, поэтому используется для лечения артериальной гипертензии у больных с почечной недостаточностью.

Данные о канцерогенности фуросемида

Фуросемид был исследован на наличие канцерогености при приеме внутрь на одном штамме мышей и крыс. Малое, но статистически значимое, увеличение частоты развития карциномы молочной железы отмечено у самок мышей при дозе в 17,5 раз выше максимально допустимой для применения у человека. Также отмечено незначительное увеличение частоты выявления редких опухолей у самцов крыс при применении фуросемида в дозе 15 мг/кг (незначительно выше максимальной дозы, разрешенной для применения у человека), однако при введении препарата в дозе 30 мг/кг такого эффекта не отмечено.

Данные о мутагенности фуросемида

Данные о мутагенности фуросемида неоднозначны. Ряд исследований сообщает об отсутствии мутагенной активности. Так, имеются данные, свидетельствующие об отсутствии индуцирования обмена сестринскими хроматидами у человеческих клеток in vitro , однако другие исследования хромосомных аббераций дали противоречивые результаты. Исследование на клетках китайских хомячков обнаружило индуцирование развития хромосомных повреждений, при этом полученные положительные данные о наличии обмена сестринскими хроматидами были сомнительны. Результаты изучения индукции хромосомных аббераций у мышей на фоне приема фуросемида оказались неубедительными.

Влияние на фертильность

Показано, что фуросемид не снижает уровень фертильности у крыс обоих полов в дозе 100 мг/кг, которая обеспечивает максимально эффективный диурез у мышей (в 8 раз больше максимально допустимой для применения у человека – 600 мг/сутки).

Применение вещества Фуросемид

Внутрь: отечный синдром различного генеза, в т.ч. при хронической сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности, заболеваниях печени (включая цирроз печени), отечный синдром при нефротическом синдроме (при нефротическом синдроме на первом плане стоит лечение основного заболевания), острая почечная недостаточность (включая таковую при беременности и ожогах, для поддержания экскреции жидкости), артериальная гипертензия.

Парентерально: отечный синдром при хронической сердечной недостаточности II–III ст., острой сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени; отек легких, сердечная астма, отек мозга, эклампсия, артериальная гипертензия тяжелого течения, некоторые формы гипертонического криза, гиперкальциемия; проведение форсированного диуреза, в т.ч. при отравлении химическими соединениями, выводящимися почками в неизмененном виде.

Противопоказания

Гиперчувствительность ( в т.ч. к производным сульфонилмочевины, сульфаниламидам), почечная недостаточность с анурией, тяжелая печеночная недостаточность, печеночная кома и прекома, тяжелое нарушение электролитного баланса ( в т.ч. выраженные гипокалиемия и гипонатриемия), гиповолемия (с артериальной гипотензией или без нее) или дегидратация, резко выраженное нарушение оттока мочи любой этиологии ( в т.ч. одностороннее поражение мочевыводящих путей), дигиталисная интоксикация, острый гломерулонефрит, декомпенсированный митральный или аортальный стеноз, повышение давления в яремной вене свыше 10 мм рт. ст., гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гиперурикемия, детский возраст до 3 лет (для таблеток).

Ограничения к применению

Артериальная гипотензия; состояния, при которых чрезмерное снижение АД является особенно опасным (стенозирующее поражение коронарных и/или мозговых артерий), острый инфаркт миокарда (увеличение риска развития кардиогенного шока), сахарный диабет или нарушение толерантности к углеводам, подагра, гепаторенальный синдром, гипопротеинемия (например при нефротическом синдроме — риск развития ототоксичности фуросемида), нарушение оттока мочи (гипертрофия предстательной железы, сужение мочеиспускательного канала или гидронефроз), системная красная волчанка, панкреатит, диарея, желудочковая аритмия в анамнезе.

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности возможно только в течение короткого времени и лишь в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода (проходит через плацентарный барьер). В случае применения фуросемида в период беременности необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода.

Категория действия на плод по FDA — C.

На время лечения необходимо прекратить грудное вскармливание (фуросемид проникает в грудное молоко, а также может подавлять лактацию).

Применение фуросемида при беременности

Категория по FDA – С. Применение фуросемида в течение беременности должно учитывать соотношение потенциального риска и пользы для плода. Применение фуросемида во время беременности обязательно должно сопровождаться контролем за ростом плода.

Достаточных и контролируемых исследований на беременных женщинах не проводилось.

Использование фуросемида при беременности: данные исследований in vivo

Эффекты фуросемида на развитие эмбриона, плода и беременной самки были изучены на мышах, крысах и кроликах. Результаты исследований на мышах и одно из исследований на кроликах свидетельствуют о том, что применение фуросемида у беременных самок приводило к увеличению частоты и тяжести гидронефроза (расширение почечной лоханки и, в некоторых случаях, мочеточника) у плодов самок, которые получали терапию фуросемидом, в сравнении с плодами контрольной группы беременных животных.

Дополнительная информация о применении фуросемида при беременности

Применение фуросемида у беременных самок кроликов в дозах 25, 50 и 100 мг/кг (соответственно в 2, 4 и 8 раз выше максимально допустимой дозы для человека 600 мг/сутки) приводил к необъяснимой гибели самок и абортам у кроликов. В другом исследовании при введении фуросемида в период с 12 по 17 день гестации в дозе, превышающей максимально допустимую у человека в 4 раза (50мг/кг) также отмечались аборты и гибель самок. Третье исследование показало, что ни одна из самок кроликов не выжила при введении фуросемида в дозе 100 мг/кг.

Побочные действия вещества Фуросемид

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): снижение АД , в т.ч. ортостатическая гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмия, снижение ОЦК , лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия.

Со стороны водно-электролитного обмена: гиповолемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гиперкальциурия, метаболический алкалоз, нарушение толерантности к глюкозе, гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперурикемия, подагра, повышение уровня холестерина ЛПНП (при больших дозах), дегидратация (риск развития тромбоза и тромбоэмболии, чаще у пациентов пожилого возраста).

Со стороны органов ЖКТ : снижение аппетита, сухость слизистой оболочки полости рта, жажда, тошнота, рвота, запор/диарея, холестатическая желтуха, панкреатит (обострение).

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, парестезия, апатия, адинамия, слабость, вялость, сонливость, спутанность сознания, мышечная слабость, судороги икроножных мышц (тетания), поражение внутреннего уха, нарушение слуха, затуманивание зрения.

Со стороны мочеполовой системы: олигурия, острая задержка мочи (у больных с гипертрофией предстательной железы), интерстициальный нефрит, гематурия, снижение потенции.

Аллергические реакции: пурпура, фотосенсибилизация, крапивница, кожный зуд, эксфолиативный дерматит, многоформная эритема, васкулит, некротизирующий ангиит, анафилактический шок.

Прочие: озноб, лихорадка; при в/в введении (дополнительно) — тромбофлебит, кальциноз почек у недоношенных детей.

Нарушение водно-электролитного баланса у пациентов, принимающих фуросемид

Пациенты, которым назначается фуросемид, должны быть предупреждены о возможном развитии симптомов, связанных с чрезмерной потерей жидкости и/или электролитов. Существует вероятность развития ортостатической артериальной гипотензии. При этом медленное изменение положения тела способно в определенной степени предупреждать снижение артериального давления при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Добавление препаратов калия при терапии фуросемидом и/или соблюдение определенного диетического режима (прием пищи, богатой калием) необходимо для предотвращения развития гипокалиемии.

Дополнения к известным побочным эффектам при приеме фуросемида

Со стороны органов ЖКТ : печеночная энцефалопатия у больных с синдромом печеночно-клеточной недостаточности, внутрипеченочная холестатическая желтуха, повышение активности печеночных ферментов; анорексия, раздражение слизистой полости рта и желудка, колики.

Аллергические реакции: системные реакции гиперчувствительности

Со стороны мочеполовой системы: интерстициальный нефрит.

Со стороны нервной системы и органов чувств: шум в ушах, потеря слуха: затуманенное зрение, ксантопсия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): ортостатическая гипотензия, которая может усиливаться при приеме алкоголя или наркотиков, гемолитическая анемия, эозинофилия.

Прочие: буллезный пемфигоид, у недоношенных детей применение фуросемида в первые недели жизни помимо риска развития нефрокальциноза и нефролитиаза, существует опасность незаращения Боталлова протока.

Взаимодействие

Аминогликозиды, этакриновая кислота и цисплатин повышают ототоксичность (особенно при нарушенной функции почек). Усиливает опасность поражения почек на фоне амфотерицина B. При назначении высоких доз салицилатов увеличивается риск развития салицилизма (конкурентная почечная экскреция), сердечных гликозидов — гипокалиемии и связанной с ней аритмии, кортикостероидов — электролитного дисбаланса. Уменьшает миорелаксирующую активность тубокурарина, потенцирует эффект сукцинилхолина. Снижает почечный клиренс (и повышает вероятность интоксикации) лития. Под влиянием фуросемида возрастает эффект ингибиторов АПФ и антигипертензивных средств, варфарина, диазоксида, теофиллина, ослабляется — противодиабетических препаратов, норадреналина. Сукральфат и индометацин (за счет ингибирования синтеза ПГ , нарушения уровня ренина в плазме и экскреции альдостерона) снижают эффективность. Пробенецид увеличивает концентрацию в сыворотке (блокирует экскрецию).

Читайте также:  Признаки рака печени у женщин фото

Дополнительная информация о лекарственном взаимодействии фуросемида и НПВС

Комбинация фуросемида и ацетилсалициловой кислоты временно уменьшают клиренс креатинина у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Сообщается о случаях увеличения концентрации азота мочевины крови, сывороточного креатинина и калия и увеличение массы тела при одновременном приеме фуросемида и НПВС . У пациентов, получающих фуросемид и салицилаты, могут развится токсические эффекты из-за наличия конкуренции в почечной экскреции и, следовательно, замедления выведения салицилатов.

Дополнительная информация о лекарственном взаимодействии фуросемида и индометацина

Имеются литературные данные, свидетельствующие об ослаблении антигипертензивного и натриуретического эффектов фуросемида при одновременном приеме с индометацином, за счет ингибирования синтеза простагландинов. Индометацин также может изменить уровень ренина плазмы, данные оценки его профиля и экскрецию альдостерона. Пациенты, получающие одновременно индометацин и фуросемид должны быть тщательно обследованы, для оценки достижения антигипертензивного и/или диуретического эффектов фуросемида.

Одновременное применение фуросемида и препаратов, экскретируемых почками

Пробенецид, метотрексат и другие препараты, которые как и фуросемид экскретируются почечными канальцами, могут уменьшить эффективность фуросемида. С другой стороны фуросемид способен подавить экскрецию этих препаратов и, таким образом, снизить скорость их элиминации. Применение в больших дозах фуросемида и вышеназванных препаратов может привести к повышению сывороточных концентраций как диуретика, так и конкурентно экскретируемых почечными канальцами лекарственных средств, и, следовательно, к увеличению риска развития токсических эффектов.

Дополнительные сведения о лекарственном взаимодействии фуросемида

Не рекомендуется одновременное применение фуросемида и хлоралгидрата. Внутривенное введение фуросемида в течение 24 часов после приема хлоралгидрата может привести к развитию прилива (покраснение), потливости, беспокойства, тошноты, повышению артериального давления и тахикардии.

Возможно потенциирование действия ганглиоблокаторов и адреноблокаторов.

Пациенты, получающие одновременно фуросемид и циклоспорин имеют высокий риск развития подагрического артрита вследствие индуцирования фуросемидом гиперурикемии и угнетения циклосопорином почечной экскреции уратов.

Передозировка

Симптомы: гиповолемия, дегидратация, гемоконцентрация, выраженная гипотензия, снижение ОЦК , коллапс, шок, нарушение сердечного ритма и проводимости ( в т.ч. AV-блокада, фибрилляция желудочков), острая почечная недостаточность с анурией, тромбоз, тромбоэмболия, сонливость, спутанность сознания, вялый паралич, апатия.

Лечение: коррекция водно-электролитного баланса и КЩС , восполнение ОЦК , симптоматическая терапия, поддержание жизненно важных функций. Специфический антидот неизвестен.

Пути введения

Меры предосторожности вещества Фуросемид

При наличии асцита без периферических отеков рекомендуется применять в дозах, обеспечивающих дополнительный диурез в объеме не более 700–900 мл/сут во избежание развития олигурии, азотемии и нарушений электролитного обмена. С целью исключения феномена «рикошета» при лечении артериальной гипертензии назначают не менее 2 раз в сутки. Следует иметь в виду, что длительный прием может привести к появлению слабости, усталости, снижению АД и сердечного выброса, а чрезмерный диурез при инфаркте миокарда с застойными явлениями в малом круге кровообращения может способствовать развитию кардиогенного шока. Необходима временная отмена (на несколько дней) перед назначением ингибиторов АПФ . Во избежание развития гипокалиемии целесообразно комбинировать фуросемид с калийсберегающими диуретиками, а также одновременно назначать препараты калия. При лечении фуросемидом всегда рекомендуется придерживаться диеты, богатой калием.

На фоне курсового лечения рекомендуется контроль АД , уровня электролитов (особенно калия), CO2, креатинина, азота мочевины, мочевой кислоты, периодическое определение активности печеночных ферментов, уровня кальция и магния, содержания глюкозы в крови и в моче (при сахарном диабете). Пациенты с гиперчувствительностью к производным сульфонилмочевины и сульфаниламидам могут иметь перекрестную чувствительность к фуросемиду. При сохранении олигурии в течение 24 ч фуросемид следует отменить.

Не следует применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.

Особенности применения фуросемида у пожилых пациентов

Контролируемых исследований с участием достаточного количества лиц в возрасте старше 65 лет, направленных на выявление особенностей применения фуросемида у данной группы пациентов, не проводилось. При этом имеющийся опыт клинического применения фуросемида до настоящего момента не выявил существенных отличий в реакции на терапию у лиц старшего возраста и молодых пациентов.

Известно, что препарат элиминируется главным образом почками, и это обусловливает высокий риск развития токсических реакций у пациентов со сниженной функцией почек, в частности у пожилых пациентов. В общем случае больным старшего возраста следует назначать малую начальную дозу препарата с возможностью перехода на большие дозы в процессе подбора оптимального режима терапии.

Применение фуросемида у больных с артериальной гипертензией

Пациентам с артериальной гипертензией, принимающих фуросемид, необходимо тщательно подходить к выбору сопутствующей терапии. Следует воздержаться от приема лекарственных средств, способных увеличить артериальное давление, включая отпускаемые без рецепта препараты, снижающие аппетит и облегчающие симптомы простуды.

Применение фуросемида у больных сахарным диабетом

Пациенты с сахарным диабетом должны знать, что фуросемид может увеличить концентрацию глюкозы в крови и таким образом влиять на результаты измерения глюкозы в моче. Следует учитывать, что у некоторых пациентов во время приема фуросемида возможна фотосенсибилизация кожи.

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

Острая почечная недостаточность (ОПН) — острое нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функций обеих почек или единственной почки вследствие воздействия различных патологических экзо- или эндогенных факторов, что приводит к олигоанурии, гиперазотемии, нарушению водно-электролитного и КЩР.

Больные с ОПН должны быть госпитализированы в специализированные нефрологические отделения, имеющие возможность для проведения гемодиализа. В противном случае больного следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии и реанимации. Должны тщательно контролироваться: содержание в крови калия, натрия, хлоридов, креатинина, мочевины, глюкозы; показатели КЩР; коагулограмма; суточный и почасовой диурез; ЦВД, АД.

В течении ОПН выделяют следующие периоды:

  1. начальный, или период действия этиологического фактора (длительность его индивидуальна, зависит от характера этиологического фактора и может составлять от нескольких часов до 1-2 суток);
  2. олигоанурический, при котором суточный диурез составляет менее 500 мл (длительность его может колебаться от нескольких дней до 3-4 недель);
  3. период восстановления диуреза, состоящий из двух фаз:
  1. фаза начального диуреза, когда количество мочи составляет около 500 мл в сутки;
  2. фаза полиурии — количество мочи 2-3 л и более в сутки. Длительность периода восстановления диуреза может колебаться от 20 до 75 дней (средняя длительность 9-11 дней);
  • период восстановления функции почек (период выздоровления), длится около 6-12 месяцев, иногда затягивается до 2 лет.
  • 1. Лечение в начальном периоде

    1.1. Устранение основного этиологического фактора, вызвавшего ОПН

    При травматическом шоке проводятся тщательное обезболивание (введение наркотических анальгетиков под контролем АД, дыхания), назначение антигистаминных препаратов, хирургическая обработка ран.

    При геморрагическом шоке показаны возмещение кровопотери кровезаменяющими растворами (коллоидными и кристаллоидными) в целях немедленного увеличения объема циркулирующей крови (см. далее) и переливание средств, повышающих сосудистый тонус. При большой кровопотере (более 700-800 мл) рекомендуется переливание эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов. Корригировать анемию и гемодилюцию следует с осторожностью, так как может развиться отек легких; переливание консервированной цельной крови (особенно многократное) может вызвать агглютинацию эритроцитов, гемолиз, что увеличивает блокаду системы микроциркуляции.

    При нефротоксической ОПН необходимо как можно быстрее вывести токсическое вещество из организма путем промывания желудка, кишечника, применения антидотов, в частности, универсального антидота унитиола . При отравлении солями тяжелых металлов его вводят внутримышечно или подкожно по 5-10 мл несколько раз (до 40 мл) в сутки. Унитиол применяют также для промывания желудка (20-40 мл 5% раствора на 1 л воды).

    В последние годы успешно применяется метод гемосорбции с использованием активированного угля со специальным покрытием. Кровь больного пропускают через активированный уголь (сорбент), который поглощает циркулирующий в организме яд. Для лечения ОПН, вызванной употреблением этиленгликодя или четыреххлористого углерода, необходимо применение гемосорбции и гемодиализа (Н. А. Лопаткин, 1992).

    При ренальных формах ОПН необходимо тщательное лечение заболевания почек, послужившего причиной ОПН.

    При ОПН вследствие окклюзии мочевых путей требуется незамедлительная нефростомия.

    При массивном гемолизе необходимо обменное переливание крови.

    При ОПН на почве сепсиса проводится интенсивная антибактериальная терапия.

    1.2. Устранение шока

    Терапия шока — важнейший компонент лечения и профилактики ОПН. Выполняются следующие противошоковые мероприятия.

    1.2.1. Восполнение объема циркулирующей крови

    В целях восполнения объема циркулирующей крови внутривенно вводятся полиглюкин, реополиглюкин, реоглюкин, белковые препараты, кристаллоидные кровезаменители.

    Полиглюкин является 6% раствором частично гидролизованного декстрана (полимера глюкозы) в изотоническом растворе натрия хлорида. Это плазмозамещающий противошоковый препарат гемодинамического действия. Благодаря относительно большой молекулярной массе (около 50,000), близкой к молекулярной массе альбумина крови, полиглюкин медленно проникает через сосудистую стенку и при введении в кровяное русло циркулирует долго. Вследствие высокого осмотического давления, превышающего примерно в 2.5 раза осмотическое давление белков плазмы крови, полиглюкин удерживает жидкость в кровяном русле, оказывает гемодинамическое действие, быстро повышает АД и долго его поддерживает на должном уровне. При развившемся шоке полиглюкин вводят внутривенно струй но в дозе 400-1200 мл, при повышении АД до уровня, близкого к нормальному, переходят на капельное его введение.

    Реополиглюкин — 10% раствор полимера глюкозы — декстрана с молекулярной массой 30,000-40,000 с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Препарат является низкомолекулярным декстраном, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, способствует перемещению жидкости из тканей в кровеносное русло, увеличивает объем циркулирующей крови, оказывает дезинтоксикационное действие, улучшает систему микроциркуляции, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах. Реополиглюкин вводится внутривенно капельно в дозе от 400 до 1000 мл.

    Рекомендуется восполнять объем циркулирующей крови, чередуя введение полиглюкина и реополиглюкина.

    Реополиглюкин с глюкозой — 100 мл раствора содержат 10 г полиглюкина и 5 г глюкозы в воде для инъекций. Вводится так же, как реополиглюкин, но при ОПН более предпочтителен, чем обычный реополиглюкин в связи с отсутствием в нем натрия хлорида, который приходится ограничивать при ОПН.

    Читайте также:  Зуд при холестазе фото

    Реоглюкин — препарат, представляющий собой 10% раствор декстрана с молекулярной массой около 50,000 с добавлением 5% маннита и 0.9% раствора натрия хлорида. Реоглюкин применятся по тем же показаниям, что реополиглюкин, ему присущ также диуретический эффект.

    Белковые препараты — широко применяются для восполнения ОЦК при шоке (150-200 мл 10 или 20% альбумина внутривенно капельно, 400 мл нативной или свежезамороженной плазмы внутривенно капельно).

    Кристаллические растворы — применяются в борьбе с коллапсом (внутривенно капельно вводятся 5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.). Вливание этих растворов особенно важно в случае большой потери электролитов (обильная рвота, понос). Трансфу-зионная терапия в целях возмещения объема циркулирующей крови должна проводиться под тщательным контролем ЦВД, которое в процессе лечения не должно превышать норму на 10 см вод. ст.

    Считают, что больной выведен из состояния гиповолемиче-ского шока в том случае, если удалось добиться стойкого повышения АД до 100 мм рт. ст. и выше, замедления пульса реже 100 ударов в минуту и установления ЦВД на уровне не ниже 100 мм вод. ст.

    1.2.2. Внутривенное капельное введеиие допамина

    Допамин (допмин) является предшественником норадреналина, непосредственно стимулирует p-адренорецепторы. Эффекты допмина зависят от скорости его введения. При скорости вливания 2-4 мкг/кг/мин он оказывает стимулирующее воздействие на pi-адренорецепторы, повышая сократительную способность миокарда, и на дофаминовые рецепторы в почках (в отличие от других симпатомиметиков), что увеличивает почечный кровоток и дает диуретический эффект. 200 мг допмина растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида или реополиглюкина. Содержание допмина в 1 мл такого раствора составляет 500 мкг, в 1 капле — 25 мкг.

    Если масса тела больного равна 70 кг, то при скорости вливания допмина 3 мкг/кг/мин следует вводить 210 мг препарата за 1 мин, т.е. 8-9 капель раствора за 1 мин. При такой скорости вливания, кроме положительного влияния на почечный кровоток, возможно и повышение АД.

    Если АД остается низким, В. И. Наумова и А. В. Папаян (1991) предлагают использовать допмин в дозе 10 мкг/кг/мин (т.е. при массе тела больного 70 кг — 28 капель в минуту). Превышать эти дозы при ОПН не рекомендуется, так как это приводит к спазмированию почечных артерий и уменьшению почечного кровотока.

    1.2.3. Внутривенное введение иреднизолопа

    При большинстве вариантов ОПН глюкокортикоидная терапия противопоказана. Однако при ОПН, развившейся вследствие острого гломерулонефрита, системных васкулитов и диффузных болезней соединительной ткани она приобретает первостепенное значение. В этой ситуации назначается преднизолон в суточной дозе 3-5 мг/кг. Повышение диуреза на этом фоне является дополнительной лечебно-диагностической пробой, подтверждающей главенствующую роль этих заболеваний в этиологии ОПН. Преднизолон показан также при ОПН гемолитического генеза.

    Кроме того, можно вводить преднизолон при некупирующемся коллапсе (несмотря на вышеизложенные мероприятия) в начальном периоде ОПН другой этиологии. В этой ситуации целесообразно ввести внутривенно 60-90 мг преднизолона, а затем по 30-60 мг вводить внутримышечно через каждые 4-6 ч (под контролем АД).

    Энергичная и своевременная борьба с шоковым состоянием имеет огромное значение.

    Шок следует стремиться преодолеть как можно быстрее, не более чем за 4.5 ч, поскольку затем почечные поражения переходят в необратимую фазу (Lillehei, 1980).

    1.3. Применение диуретиков

    Диуретики (маннитол, фуросемид) назначаются уже в первые часы ОПН при отсутствии волемических расстройств и нормальном АД. Своевременное назначение диуретиков способствует переводу олигурической почечной недостаточности в неолигуриче-скую.

    Маннитол — шестиатомный спирт, осмотический диуретик, диуретическое действие которого обусловлено повышением осмотического давления мочи в канальцах почек, с последующим снижением реабсорбции воды. Маннитол устраняет спазм афферентных артериол и таким образом увеличивает клубочковую фильтрацию. Препарат также повышает почечный кровоток.

    При назначении маннитола увеличивается диурез и предотвращается снижение клубочковой фильтрации, он может быть использован для предотвращения обструкции канальцев. Однако при уже развившейся почечной недостаточности и тубулярном некрозе препарат неэффективен.

    Если после применения маннитола у больных с ОПН диурез не увеличивается, то дальше его применять не следует, так как избыточное введение может вызвать гиперволемию, отек легких и мозга.

    Г. Маждраков и Н. Попов (1980) рекомендуют маннитоловый тест, который заключается во внутривенном введении 75 мл 10% раствора маннитола. Больному вводят в мочевой пузырь катетер и следят за часовым диурезом. Если диурез превышает 40 мл/ч, считают, что больной находится в ранней фазе ОПН и показана дальнейшая инфузия маннитола. Если диурез в течение часа остается ниже 40 мл в час, можно повторить тест через 3-4 ч и если диурез и в этом случае не превышает 40 мл в час, маннитол далее применять не следует.

    Маннитол применяется в виде 10-20% раствора внутривенно капельно или медленно струйно в дозе 1 г/кг (например, больному массой тела 70 кг можно ввести 70 г маннитола, т.е. 350 мл 20% раствора). Маннитол растворяется в 5% растворе глюкозы. Вместе с маннитолом рекомендуется вводить в вену 200 мг фуросемида (Н. А. Лопаткин, 1992).

    Фуросемид — петлевой диуретик, ингибирует реабсорбцию натрия и воды, а кроме того, способствует расширению сосудов кортикального слоя почек, повышает осмолярный клиренс и ток жидкости в канальцах. Использование фуросемида дает хороший эффект на ранних стадиях ОПН. Первичная доза фуросемида внутривенно составляет 2 мг/кг, если эффекта нет в течение 1 ч, то можно ввести препарат повторно в увеличенной дозе — до 10 мг/кг.

    Cantorowitsch (1980) рекомендует вводить фуросемид (лазикс) при ОПН до 3 г в сутки внутривенно по 400 мг каждые 2 ч. Рано начатое подобное лечение может предотвратить развитие олигоанурии. С. И. Рябов (1982) рекомендует вводить фуросемид по 160-200 мг через каждые 6 ч (до 1000 мг в сутки).

    И. Е. Тареева (1986) и Н. А. Лопаткин (1992) указывают, что особенно эффективна комбинация фуросемида (30-50 мг/кг/ч) с допмином (3 мкг/кг/мин) в течение 6-24 ч (допмин в такой дозе уменьшает почечную вазоконстрикцию).

    Следует помнить, что высокие дозы фуросемида могут давать токсический эффект и способствовать повышению степени почечной недостаточности.

    1.4. Назначение антнкоагулянтов

    Отношение к антикоагулянтной терапии в настоящее время крайне осторожное. Абсолютным показанием к ней является наличие гемолитико-уремического синдрома или ДВС-синдрома в шоковом периоде.

    Гемолитико-уремический синдром характеризуется внутрисосудистым гемолизом с последующей обширной диссеминированной тромботической микроангиопатией в первую очередь в сосудах почек, реже — в слизистой кишечника. В дальнейшем в результате израсходования больших количеств тромбоцитов и факторов свертывания крови развивается геморрагический диатез (коагулопатия потребления). Гемолитико-уремический синдром развивается на почве инфекционного воздействия, а также на фоне иммунокомплексных заболеваний (системных васкулитов).

    В первой, гиперкоагуляционной, фазе ДВС-синдрома назначается гепарин в дозе 15-50 ЕД/кг каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови по методу Ли-Уайта (при оптимальной дозе время удлиняется не менее чем на 50%). Отмену гепарина производят с постепенным уменьшением дозы в течение 1-2 суток во избежание гиперкоагуляции и “рикошетного” эффекта. Контроль коагулограммы следует производить 2-3 раза в сутки (во избежание передозировки гепарина).

    Необходимо применять также переливание свежезамороженной плазмы, однократная доза ее не должна превышать 8 мл/кг в сутки во избежание гиперволемии. При угрозе гиперволемии и необходимости введения свежезамороженной плазмы (восполнение антитромбина III) возможно ее применение на фоне плазмафереза.

    При развитии II (геморрагической) фазы ДВС-синдрома вводятся внутривенно свежезамороженная плазма и ингибиторы протеолитических ферментов.

    Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

    Инструкция по применению:

    Цены в интернет-аптеках:

    Фуросемид – диуретическое средство.

    Форма выпуска и состав

    Раствор для внутримышечного или внутривенного введения: жидкость прозрачная бесцветная или слегка окрашенная, 5 или 10 ампул в ячейковой контурной упаковке из полиэтилентерефталатной ленты, или поливинилхлоридной пленки и бумаги с полиэтиленовым покрытием, или алюминиевой фольги, 1 или 2 ячейковых контурных упаковки в картонной коробке.

    • активное вещество: фуросемид – 10 мг;
    • вспомогательные компоненты: гидроксид натрия 1М раствор, хлорид натрия, вода для инъекций.

    Таблетки: плоскоцилиндрические, круглые, с фаской, белые с коричневатым или желтоватым оттенком, 10 штук в контурной ячейковой упаковке из поливинилхлоридной пленки и бумаги с полимерным покрытием или алюминиевой фольги. По 1, 2, 3 или 5 ячейковых контурных упаковки в картонной коробке, 50 таблеток в банке темного стекла типа БТС или банке полимерной типа БП, с пластмассовой натягиваемой крышкой. По 1 банке в картонной коробке.

    • активное вещество: фуросемид – 40 мг;
    • вспомогательные компоненты: моногидрат лактозы, картофельный крахмал, кальция стеарат моногидрат.

    Показания к применению

    • отечный синдром при нефротическом синдроме (основное внимание должно быть направлено на лечение основного заболевания), при хронической и острой сердечной недостаточности, при хронической почечной недостаточности, при заболеваниях печени;
    • острая почечная недостаточность;
    • отек мозга;
    • гипертонический криз;
    • отравления химическими соединениями, выводящимися почками в неизменном виде, для поддержания форсированного диуреза.
    • отечный синдром различной этиологии, в том числе при циррозе печени, при хронической сердечной недостаточности (синдром портальной гипертензии);
    • нарушение функции почек (в частности, нефротический синдром);
    • артериальная гипертензия.

    Противопоказания

    • печеночная кома и прекома;
    • декомпенсированный митральный или аортальный стеноз;
    • нарушения оттока мочи любой этиологии (включая одностороннее поражение мочевыводящих путей);
    • печеночная недостаточность в тяжелой степени;
    • острый гломерулонефрит;
    • острая почечная недостаточность с анурией (величина клубочковой фильтрации – менее 3–5 мл/мин);
    • гиперурикемия;
    • повышенное центральное венозное давление (свыше 10 мм рт. ст.);
    • идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз;
    • нарушение водно-электролитного обмена, а также кислотно-щелочного равновесия (алкалоз, гипокалиемия, гиповолемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипокальциемия, гипохлоремия);
    • дигиталисная интоксикация;
    • повышенная сенситивность к любому из компонентов препарата.

    Дополнительно для таблеток:

    • прекоматозные состояния;
    • гипергликемическая кома;
    • подагра;
    • гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
    • артериальная гипотензия;
    • острый инфаркт миокарда;
    • панкреатит;
    • дегидратация;
    • непереносимость галактозы;
    • глюкозо-галактозная мальабсорбция или дефицит лактазы;
    • возраст до 3 лет.

    У больных с аллергией на препараты сульфонилмочевины или на сульфаниламидные противомикробные препараты есть риск развития перекрестной аллергии на Фуросемид.

    • артериальная гипотензия – при наличии состояний, в которых чрезмерное снижение артериального давления может быть особенно опасным (стенозирующие поражения коронарных или мозговых артерий);
    • острый инфаркт миокарда (из-за повышенного риска развития кардиогенного шока);
    • манифестированный или латентный сахарный диабет (снижение толерантности к глюкозе);
    • гепаторенальный синдром;
    • нарушения оттока мочи (гидронефроз, сужение мочеиспускательного канала, доброкачественная гиперплазия предстательной железы);
    • подагра;
    • желудочковая аритмия в анамнезе;
    • гипопротеинемия (риск развития ототоксичности);
    • диарея;
    • панкреатит;
    • снижение слуха;
    • системная красная волчанка;
    • недоношенность у детей (из-за риска образования кальцийсодержащих камней в почках и отложения солей кальция в паренхиме почек необходимы постоянный контроль функции почек и регулярное ультразвуковое исследование почек).
    Читайте также:  Повышение уровня ггт

    Дополнительно для таблеток: стенозирующие поражения коронарных или мозговых артерий.

    Способ применения и дозировка

    Раствор

    Внутривенное введение препарата назначают, когда прием препарата внутрь невозможен, либо когда нарушено всасывание Фуросемида в тонком кишечнике, либо в ургентных ситуациях. В данных случаях препарат вводят внутривенно, медленно, струйно. В случаях, когда внутривенное введение и прием препарата внутрь невозможны, назначается внутримышечное введение препарата.

    Следует применять наименьшие дозы, необходимые для достижения терапевтического эффекта препарата.

    Длительность курса приема препарата подбирается врачом индивидуально, в зависимости от характера и степени тяжести заболевания. После достижения ожидаемого терапевтического эффекта переходят на прием препарата внутрь. Скорость введения препарата внутривенно должна быть не более 4 мг/мин в минуту, при тяжелой почечной недостаточности – не выше 2,5 мг/мин.

    Фуросемид вводят по 20–40 мг 1–2 раза в сутки, если диуретический эффект отсутствует, требуется увеличение дозы каждые 2 часа на 50% до достижения адекватного диуреза. При сниженной клубочковой фильтрации и низком диуретическом ответе препарат назначают в больших дозах – 1–1,5 г.

    Разовая начальная доза препарата для детей – 1 мг/кг массы тела, медленно, в течение 1–2 минут. Максимальная суточная доза для детей – 6 мг/кг массы тела.

    Таблетки

    Фуросемид принимают внутрь до еды. Режим дозирования врач подбирает индивидуально, в соответствии с возрастом пациента, клинической ситуацией и показаниями. Во время курса приема препарата доза корректируется в зависимости от динамики состояния пациента и диуретического ответа.

    Начальная доза для взрослых – 20–80 мг; если диуретический ответ отсутствует, возможно увеличение дозы каждые 6-8 часов на 20–40 мг до получения адекватного диуретического ответа (большие дозы препарата следует делить на 2-3 приема). При уменьшении величины клубочковой фильтрации и гипопротеинемии разовая доза при необходимости может быть увеличена до 600 мг и более. После снижения отеков препарат следует принимать в меньших дозах с перерывом 1–2 дня.

    Пациентам с артериальной гипертензией назначают 20–40 мг. Если артериальное давление снижается недостаточно, необходимо добавить другие гипотензивные средства. Если Фуросемид добавляется к уже принимаемым гипотензивным средствам, то их доза должна быть снижена вдвое.

    Детям старше 3 лет препарат назначают из расчета 1–2 мг/кг массы тела в сутки. Максимальная суточная доза – 6 мг/кг массы тела при условии интервала между приемами препарата не менее 6 часов.

    Побочные действия

    Раствор

    • сердечно-сосудистая система: понижение артериального давления, коллапс, аритмия, тахикардия, тромбофлебит, снижение объема циркулирующей крови, ортостатическая гипотензия;
    • нервная система: головная боль, головокружение, судороги икроножных мышц, мышечная слабость, спутанность сознания, сонливость, парестезии, слабость, адинамия, апатия, вялость;
    • органы чувств: шум в ушах, нарушения зрения и слуха;
    • желудочно-кишечный тракт, печень: сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, анорексия, диарея, запор, обострение панкреатита, холестатическая желтуха;
    • мочеполовая система: острая задержка мочи (при сужении мочеиспускательного канала и доброкачественной гиперплазии предстательной железы), олигурия, гематурия, интерстициальный нефрит, импотенция, кальциноз почек (у недоношенных детей);
    • аллергические реакции: крапивница пурпура, мультиформная эритрема, эксфолиативный дерматит, кожный зуд, некротизирующий ангиит, васкулит, лихорадка, озноб, фотосенсибилизация, анафилактический шок, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса – Джонсона;
    • органы кроветворения: агранулоцитоз, тромбоцитопения, лейкопения, эозинофилия, гемолитическая анемия, апластическая анемия;
    • водно-электролитный обмен: дегидратация (возможность возникновения тромбоэмболии и тромбоза), гиповолемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагниемия, метаболический алкалоз;
    • лабораторные показатели: гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гипергликемия, повышение концентрации мочевины и креатинина в крови, манифестация латентного сахарного диабета, снижение толерантности к глюкозе, глюкозурия, гиперурикемия, гиперкальциурия.

    Возможны местные реакции в месте внутримышечной инъекции.

    У недоношенных детей в течение первых недель жизни есть риск повышения сохранения проходимости Боталлова протока, также возможно увеличение активности печеночных трансаминаз.

    Таблетки

    • сердечно-сосудистая система: ортостатическая гипотензия, коллапс, выраженное снижение артериального давления, аритмия, тахикардия;
    • центральная нервная система: парестезии, у пациентов с печеночной недостаточностью – печеночная энцефалопатия;
    • органы чувств: нарушения слуха (обратимые в обычных случаях), шум в ушах, особенно у больных гипопротеинемией (нефротический синдром) и почечной недостаточностью;
    • пищеварительная система: диарея, запор, тошнота, рвота, внутрипеченочный холестаз, повышение активности печеночных трансаминаз, острый панкреатит;
    • мочеполовая система: острая задержка мочи (при сужении мочеиспускательного канала и доброкачественной гиперплазии предстательной железы), олигурия, гематурия, интерстициальный нефрит, снижение потенции;
    • органы кроветворения: агранулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, гемолитическая анемия, апластическая анемия;
    • водно-электролитный обмен: гиповолемия, дегидратация, которые могут привести к гемоконцентрации с тенденцией к развитию тромбоза, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагниемия, метаболический алкалоз. Первыми симптомами нарушения водно-электролитного обмена могут быть спутанность сознания, головная боль, мышечная слабость, судороги, тетания, нарушения сердечного ритма и диспепсические расстройства;
    • обмен веществ: триглицеридемия, гиперхолестеринемия, преходящее повышение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови, снижение толерантности к глюкозе, манифестация латентно протекающего сахарного диабета, увеличение сывороточных концентраций мочевой кислоты, что, в свою очередь, может усилить проявления подагры или стать причиной ее развития;
    • кожные покровы: крапивница, кожная сыпь или буллезные поражения кожи, кожный зуд, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса – Джонсона, эксфолиативный дерматит, васкулит, лихорадка, пурпура, эозинофилия, фотосенсибилизация, анафилактоидные и анафилактические реакции, вплоть до шока (до настоящего времени отмечены только после внутривенного введения препарата);
    • лабораторные показатели: гиперхолестеринемия, гипергликемия, гиперурикемия, гиперкальциурия, глюкозурия.

    Особые указания

    За больными с частичным нарушением оттока мочи необходимо тщательное наблюдение, при выраженном нарушении оттока мочи прием препарата противопоказан. При использовании препарата у недоношенных детей необходимы регулярное ультразвуковое обследование почек и регулярный контроль функции почек.

    Во время приема препарата необходимы регулярный контроль артериального давления, кислотно-основного состояния остаточного азота, содержания электролитов в плазме крови, функций печени, креатинина мочевой кислоты, а также соответствующая коррекция лечения при необходимости (у больных, страдающих частыми рвотами при парентерально вводимых жидкостях, требуется повышенная кратность исследований).

    Больные с повышенной чувствительностью к препаратам сульфонилмочевины или к сульфаниламидным противомикробным препаратам могут иметь перекрестную чувствительность к Фуросемиду.

    Не стоит принимать большие дозы Фуросемида во время диеты, ограничивающей поступление в организм поваренной соли, чтобы избежать развития метаболического алкалоза и развития гипонатриемии. В целях профилактики гипокалиемии рекомендованы совместное назначение калийсберегающих диуретиков и препаратов калия (прежде всего Спиронолактона), а также диета, богатая калием.

    При приеме Фуросемида пациентами с почечной недостаточностью замечен повышенный риск развития нарушений водно-электролитного баланса.

    Во избежание риска развития печеночной комы из-за нарушения водно-электролитного баланса у больных с асцитом на фоне цирроза печени подбор дозировки Фуросемида должен осуществляться в условиях стационара. Также необходим регулярный контроль содержания электролитов плазмы крови.

    Пациентам с прогрессирующими тяжелыми заболеваниями почек при появлении или усилении олигурии и азотемии рекомендовано прервать лечение.

    При сахарном диабете или сниженной толерантности к глюкозе необходим периодический контроль за уровнем глюкозы в моче и крови.

    У пациентов в бессознательном состоянии с сужением мочеточников или гидронефрозом, а также с доброкачественной гиперплазией предстательной железы необходим контроль над мочеотделением, чтобы избежать острой задержки мочи.

    Во время терапии Фуросемидом следует воздерживаться от управления автотранспортом и другими потенциально опасными видами деятельности.

    Препарат способен проникать через плацентарный барьер. Назначение препарата беременным женщинам возможно только по жизненным показателям, при этом требуется тщательное наблюдение за состоянием плода.

    Фуросемид выделяется в грудное молоко, в связи с чем при необходимости приема препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

    Лекарственное взаимодействие

    • аминогликозиды, цефалоспорины, хлорамфеникол, цисплатин, этакриновая кислота, амфотерицин В: повышается риск развития ототоксического и нефротоксического действия данных препаратов, а также их концентрации из-за конкурентного почечного выведения;
    • теофиллин, диазоксид: повышается эффективность данных препаратов;
    • аллопуринол, гипогликемические средства: снижается эффективность этих препаратов;
    • прессорные амины: снижается эффективность как этих препаратов, так и Фуросемида;
    • препараты, блокирующие канальцевую секрецию: повышается концентрация Фуросемида в сыворотке крови;
    • амфотерицин В, глюкокортикостероиды: увеличивается риск развития гипокалиемии;
    • сердечные гликозиды: увеличивается риск развития дигиталисной интоксикации, вызванной гипокалиемией (для низко- и высокополярных), и удлинения периода полувыведения (для низкополярных);
    • препараты лития: снижается их почечный клиренс и повышается вероятность интоксикации;
    • нестероидные противовоспалительные препараты, сукральфат: ингибируют синтез простагландина, нарушая уровень ренина в плазме крови и выведения альдостерона, в связи с чем понижают диуретический эффект Фуросемида;
    • гипотензивные препараты: усиливается антигипертензивное действие, происходит нервно-мышечная блокада деполяризующих миорелаксантов, снижается действие недеполяризующих миорелаксантов;
    • большие дозы салицилатов: возрастает риск проявление токсичности данных препаратов из-за конкурентного почечного выведения;
    • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II у пациентов, ранее принимавших Фуросемид: могут вызвать ухудшение функции почек, в отдельных случаях – острую печеночную недостаточность. Во избежание этих нежелательных эффектов следует отменить Фуросемид или снизить его дозу за 3 дня до начала терапии ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II;
    • метотрексат, пробенецид: возможно уменьшение эффективности Фуросемида из-за одинакового пути секреции. Фуросемид же, в свою очередь, может снижать почечную элиминацию данных препаратов;
    • препараты с pH менее 5,5: противопоказан одновременный прием в связи с тем, что Фуросемид при внутривенном введении имеет слегка щелочную реакцию.

    Аналоги

    Аналогом Фуросемида является Лазикс.

    Сроки условия хранения

    Хранить вдали от света, в местах, недоступных детям, раствор– при температуре 15–25 °С, таблетки – при температуре не выше 25 °С.

    Срок хранения – 2 года.

    Условия отпуска из аптек

    Отпускается по рецепту.

    Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

    Комментировать
    2 просмотров
    Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

    Это интересно
    Adblock detector