No Image

Хирургические симптомы холецистита

СОДЕРЖАНИЕ
2 просмотров
16 ноября 2019

Грекова-Ортнера – перкуторная боль в обл.ЖП при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Мерфи – усил.боли в момент ощупывания ЖП при глубоком вдохе.

Курвуазье -увел.ЖП, при пальпации- удлинение по части дна.

Пекарского -болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

Боаса -болезненность при пальпации околопозвоночных зон IX-XI грудных позвонков и на 3 см справа.

Накома -зона повышенной чувствительности в затылочной обл.в месте прикрепления трапецивидной мышцы(зона большого затылочного нерва).

Острый холецистит – воспалительный процесс во внепеченочных путях с преимущественным поражением желчного пузыря, при котором происходит нарушение нервной регуляции деятельности печени и желчных путей по выработке, а также изменения самих желчных путей на почве воспаления, застоя желчи и холестеринемии.

В зависимости от патологоанатомических изменений различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит.

Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются осумкованный и разлитой гнойный перитонит, холангит, панкреатит, абсцессы печени. При острых калькулезных холециститах может наблюдаться частичная или полная закупорка общего желчного протока с развитием обтурационной желтухи.

Различают острый холецистит, развившийся впервые (первичный острый холецистит) или на почве хронического холецистита ( острый рецидивирующий холецистит). Для практического применения можно рекомендовать следующую классификацию острого холецистита:

I Острый первичный холецистит (калькулезный, бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный холецистит (перитонитом, холангитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.).

II Острый вторичный холецистит (калькулезный и бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный (перитонитом, холангитом, панкреатитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.).

Этиология и патогенез острого холецистита:

Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные и слизистые, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом.

Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы – камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.

Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.

Клиника острого холецистита:

Клиника острого холецистита зависит от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, длительности и течения заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Заболевание обычно начинается приступом болей в области желчного пузыря. Боли иррадиируют в область правого плеча, правое надключичное пространство и правую лопатку, в правую подключичную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой и рвотой с примесью желчи. Как правило, рвота облегчения не приносит.

Температура повышается до 38-39°С, иногда с ознобами. У лиц пожилого и старческого возраста тяжелые деструктивные холециститы могут протекать с небольшим повышением температуры и умеренным лейкоцитозом. Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре, при деструктивных и, особенно, перфоративных холециститах с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 ударов в минуту.

У больных при осмотре отмечается иктеричность склер; выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации камнем или воспалительными изменениями.

Живот при пальпации болезненен в области правого подреберья. В этой же области определяется напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, особенно выраженные при деструктивных холециститах и развитии перитонита.

Имеется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера), боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря (симптом Захарьина) и при глубокой пальпации на вдохе больного (симптом Образцова). Больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье. Характерна болезненность при пальпации в правой надключичной области (симптом Георгиевского).

В начальных стадиях заболевания при осторожной пальпации можно определить увеличенный напряженный и болезненный желчный пузырь. Последний особенно хорошо контурируется при развитии острого холецистита на почве водянки желчного пузыря. При гангренозных, перфоративных холециститах в связи с выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, а также при обострении склерозирующего холецистита пальпировать желчный пузырь не удается. При тяжелых деструктивных холециститах отмечается резкая болезненность во время поверхностной пальпации в области правого подреберья, легкого поколачивания и надавливания на правую реберную дугу.

При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (10 – 20 х 10 9 /л), при желтухе гипербилирубинемия.

Течение острого простого первичного бескаменного холецистита в 30-50% случаев заканчивается выздоровлением в течение 5-10 дней после начала заболевания. Хотя острый холецистит может протекать очень тяжело с быстрым развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. При обострении хронических калькулезных холециститов камни могут способствовать более быстрой деструкции стенки пузыря вследствие застоя и образования пролежней.

Однако значительно чаще воспалительные изменения нарастают постепенно, в течение 2-3 суток определяется характер клинического течения с прогрессированием или затиханием воспалительных изменений. Следовательно, обычно имеется достаточно времени для оценки течения воспалительного процесса, состояния больного и обоснованного метода лечения.

Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:

  1. Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.
  2. Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).
  3. При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.
  4. Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.
  5. Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.
  6. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве – наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.
  7. Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.
Читайте также:  Диета при жкб желчного пузыря до операции

Правильная оценка состояния больного и течения заболевания при остром холецистите требует клинического опыта и внимательного наблюдения за состоянием больного, повторных исследований числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с учетом в динамике местных и общих симптомов.У больных с первичным приступом острого холецистита операция показана только при крайне тяжелом течение заболевания, быстром развитии деструктивных процессов в желчном пузыре. При быстром стихании воспалительного процесса, при катаральных холециститах операция не показана.

Консервативное лечение больных заключается в применении антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии. Для купирования болевого синдрома целесообразно провести курс терапии атропином, но-шпой, папаверином, а также проводить блокаду круглой связки печени или паранефральную новокаиновую блокаду по Вишневскому.

Хирургическое лечение холециститов является одним из самых трудных разделов абдоминальной хирургии, что объясняется сложностью патологических процессов, вовлечением в воспалительный процесс желчных путей, развитием ангиохолита, панкреатита, околопузырных и внутрипеченочных абсцессов, перитонита и частым сочетанием холециститов с холедохолитиазисом, обтурационной желтухой.

В течение первых 24-72 часов после поступления показана экстренная операция тем больным с острым холециститом, у которых отмечается ухудшение заболевания, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков. Ранняя операция показана после затихания воспалительного процесса спустя 7-10 суток от начала приступа, больным, страдающим острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания. Ранняя операция способствует быстрейшему выздоровлению больных и предупреждению возможных осложнений при консервативном лечении.

При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии непроходимости желчных протоков – холецистэктомия в сочетании с холедохотомией. При очень тяжелом состоянии больных производят холецистотомию. Операции можно проводить как лапароскопическим методом, так и стандартными методами с лапаротомией.

Лапароскопические операции проводят под местной анестезией. Разрез длиной 4-6 см проводят над дном желчного пузыря, параллельно реберной дуге. Послойно расслаивают и раздвигают ткани брюшной стенки. Выводят в рану стенку желчного пузыря, осуществляют пункцию содержимого. Желчный пузырь удаляют. Проводят ревизию полости пузыря. При этом после окончания рентгенологических и эндоскопических исследований вставляют пластиковые дренажи, накладывают кисетные швы. Рана ушивается.

Операции, требующие выполнения стандартной лапаротомии: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия.

Доступы:1) по Кохеру;

3) трансректальный минидоступ длиной 4 см.

Холецистотомия – наложение наружного свища на желчный пузырь. При этой операции дно желчного пузыря вшивают в рану так, чтобы оно было изолировано от брюшной полости, и вскрывают тотчас же или на другой день, когда образуются спайки стенок пузыря с краями разреза.

Эта операция проводится как первый момент операции у пожилых людей по поводу острого холецистита. В последующем требуется производство холецистэктомии для устранения желчного свища.

Холецистостомия – вскрытие желчного пузыря, удаление желчного пузыря и зашивание его наглухо. Эта операция производится у ослабленных пациентов, с нарушениями сердечной и дыхательной деятельности, которым более сложная операция может угрожать опасностью для жизни. Эта операция может давать в последующем рецидивы, так как остается патологически измененный желчный пузырь, служащий местом развития инфекции и образования новых камней. Для предупреждения осложнений после операции выгоднее ввести и укрепить герметично в пузыре тонкий резиновый дренаж.

Холецистэктомия – удаление желчного пузыря, наиболее часто производится операция в типичных случаях двумя путями: 1)от шейки; 2) от дна.

Холецистэктомия от дна технически проще, но используется реже из-за возможности вытекания гнойного содержимого в холедох. При выделении от дна пузырь захватывают окончатым зажимом, надсекают по бокам его брюшину и тупым или острым путем отделяют пузырь от печени, захватывая и перевязывая отдельные ветви a. cystica. По отделении пузыря от ложа печени перевязывают основную ветвь пузырной артерии и пузырный проток. При наличии мощных спаек метод выделения от дна проще, но кровотечение из ветвей пузырной артерии несколько усложняет операцию, так как при захватывании в глубине раны кровоточащих сосудов может быть перевязан проходящий вблизи пузырной артерии правый печеночный проток.

Холецистэктомия от шейки сложнее. Сперва в треугольнике Кало перевязывают пузырный проток и пузырную артерию. Затем начинают отделение дна желчного пузыря, стараясь сохранить брюшину печеночной поверхности пузыря, чтобы потом перитонировать его ложе. Допустимо оставление частей слизистой пузыря в его ложе.

В случаях обнаружения во время операции склерозированного и окруженного мощными спайками желчного пузыря, когда отыскание шейки и протока встречает непреодолимые трудности, применяют вскрытие пузыря на всем его протяжении и выжигание слизистой путем электрокоагуляции. После выжигания слизистой оставшуюся стенку пузыря вворачивают внутрь и сшивают кетгутовыми швами над струпом. Выжигание слизистой представляет в тяжелых случаях преимущество перед удалением пузыря острым путем. Эта операция носит название mucoclasis (по Примбау).

Холедохотомия – операция, применяемая для обследования, дренирования, удаления камней из протока. Проток дренируют при холангитах для отведения инфицированого содержимого протоков наружу. Различают три вида холедохотомий: супрадуоденальную, ретродуоденальную и трансдуоденальную.

После удаления камня проток тщательно ушивают тонкими кетгутовыми швами и закрывают вторым рядом швов, накладываемых на брюшину. К месту вскрытия протока подводят тампон, так как при самом тщательном ушивании желчь может просачиваться между швами и вызвать желчный перитонит.

Холедоходуоденостомия – образование соустья между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Эта операция производится при сужениях или непроходимых стриктурах желчного протока. Как недостаток холедоходуоденостомии надо отметить возможность попадания дуоденального содержимого в проток. Однако опыт показывает, что при нормальном оттоке желчи это не сопровождается опасными последствиями. Кратковременные вспышки инфекции желчных путей купируют антибиотиками.

В послеоперационном периоде проводят профилактику острого холецистита, коррекцию свертывающей и фибринолитической систем, водно-солевого и белкового обмена, проводят профилактику тромбоэмболических и сердечно-легочных осложнений.

Со второго дня начинают питание жидкой пищей через рот. На 5-й день извлекают и заменяют другими узкий тампон, обращенный к ложу пузыря, оставив на месте широкий отграничивающий тампон, который на 5-6-й день подтягивают и извлекают при гладком течении на 8-10-й день. К 14 дню обычно отделяемое из раны прекращается, и рана самостоятельно закрывается. После удаления желчного пузыря больным рекомендуется соблюдение диеты.

Улучшение результатов лечения больных острым холециститом зависит от более активного хирургического лечения. Холецистэктомия, выполненная своевременно по достаточным показаниям, спасает больных от тяжелых осложнений и длительных страданий

Холецистит – это довольно распространенное воспалительное заболевание желчного пузыря, занимающее в ряду болезней органов брюшной полости второе место после аппендицита. Наиболее подвержены развитию острого холецистита лица старше 45-50 лет, женского пола, имеющие повышенную массу тела.

Причины холецистита

Основной причиной острого холецистита считают инфекцию, которая вызывает воспаление стенки желчного пузыря. Проникновение патогенной микрофлоры происходит преимущественно из просвета кишечника, реже гематогенным или лимфогенным путем. Однако обнаружение инфекционных агентов в желчи и слизистой оболочке еще не является показателем холецистита.

Наиболее важным условием для развития заболевания является застой желчи, к которому наиболее часто приводят механические факторы. Нарушение дренажной функции возникает на фоне обструкции желчными камнями, чрезмерно длинном пузырном протоке, искривлении, сужении или сдавлении желчевыводящих путей, нарушении их моторики (дискинезии).

К так называемому ферментативному холециститу приводит рефлюкс панкреатического сока. При этом в патогенезе ведущее значение имеет непосредственное повреждающее действие панкреатических ферментов на стенку желчного пузыря с развитием деструктивных изменений.

В старческом возрасте причиной холецистита выступают сосудистые нарушения с нарушением трофики тканей желчного пузыря, приводящей к появлению очагов некроза, истончением стенки, последующим ее прободением.

Читайте также:  Желчный пузырь с загибом

Наконец, острый холецистит может возникнуть на фоне хронического процесса, при котором имеющиеся морфологические изменения в тканях утяжеляют течение болезни.

Вероятность острого холецистита возрастает на фоне снижения общей сопротивляемости организма.

Классификация холецистита

(Савельев В.С., 1986 г)

I. Неосложненный холецистит

  • катаральный холецистит – увеличение размеров желчного пузыря, утолщение, инфильтрация его стенки, отек слизистой оболочки. В просвете слизь, экссудат, состоящий из лейкоцитов, слизи, эпителиальных клеток.
  • Флегмонозный холецистит – желчный пузырь значительно увеличен, напряжен, покрыт фибринозной пленкой, стенки пропитываются гноем.
  • Гангренозный холецистит: а) первичный – при тромбозе пузырных артерий, б) вторичный – вызывается кишечной палочкой или неклостридиальной анаэробной инфекцией. Характерен для старческого возраста на фоне снижения общего иммунитета, ослабления регенеративных свойств, атеросклеротических изменений брюшной аорты и ее ветвей. Характеризуется некрозом стенки желчного пузыря.

II. Осложненный, с развитием:

  • Механической желтухи
  • Перивезикальный инфильтрат
  • Перивезикальный абсцесс
  • Прободение желчного пузыря
  • Перитонит
  • Холангит
  • Свищи наружные, внутренние
  • Эмпиема или водянка желчного пузыря

По мере нарастания воспалительного процесса катаральный холецистит может переходить во флегмонозную, а затем – вторично-гангренозную форму. Осложнения встречаются в 15-20% случаев.

Симптомы острого холецистита

Острый холецистит начинается с болевого синдрома, которому может предшествовать погрешность в диете (употребление жирной, жареной, острой пищи, алкоголя). Боли возникают остро, локализуются в правом подреберье, часто иррадиируют в область правой лопатки и правую надключичную область. Отмечается тошнота, сухость во рту, рвота, не приносящая облегчения. Постепенно повышается температура тела до 38-39°С, сопровождающаяся ознобом. Пациенты беспокойны, стараются найти положение, способное облегчить боли.

Боли при холецистите, как правило, интенсивные с самого начала заболевания носят постоянный характер. Стихание болевого синдрома наблюдается при развитии гангрены желчного пузыря, а резкое, внезапное усиление – при его перфорации.

При не осложненном холецистите кожные покровы не изменены, может отмечаться субиктеричность склер. Язык нередко обложен белым налетом, при выраженной интоксикации – сухой. Артериальное давление чаще в норме или повышено, пульс ускорен.

Пальпация живота выявляет напряжение и болезненность в правом подреберье, ограничение брюшного дыхания на стороне воспаления. При слабо выраженном мышечном напряжении и отсутствии выраженного жирового слоя иногда удается пропальпировать дно увеличенного и напряженного, болезненного желчного пузыря – симптом Партюрье .

При остром холецистите положительны следующие симптомы:

  • симптом Кера – локальная болезненность на пересечении правой реберной дуги и наружного края прямых мышц живота;
  • симптом Ортнера – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;
  • симптом Мюсси-Георгиевского (правосторонний френикус-симптом) – болезненность в правой надключичной области при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
  • симптом Мерфи – при легком надавливании пальцами рук в правом подреберье, на вдохе отмечается резкое усиление болей, сопровождающееся непроизвольной задержкой дыхания;
  • симптом Пекарского – боли при надавливании на мечевидный отросток;
  • симптом Щеткина-Блюмберга при развитии перитонита – осторожное надавливание на переднюю брюшную стенку с последующим быстрым отнятием руки вызывает резкое усиление болей.

В старческом возрасте, а также на фоне сахарного диабета, клиническая картина острого холецистита может протекать в стертой форме с не выраженным болевым синдромом, отсутствием мышечного дефанса, незначительной температурой. При этом более выражены симптомы нарушения функций со стороны других органов и систем. На высоте интоксикации у таких больных раньше выявляется нестабильность гемодинамики со склонностью к снижению артериального давления, тахикардии, тахипное, уменьшение суточного диуреза, признаки ухудшения мозгового кровообращения. Болевой синдром может провоцировать обострение хронических заболеваний.

Диагностика холецистита

Основывается на жалобах пациента, данных анамнеза и объективного осмотра. При этом обращают внимание на похожие приступы в прошлом, наличие провоцирующих факторов.

Ведущее место инструментального исследования холецистита принадлежит ультразвуковой диагностике. Этот метод позволяет оценить степень воспалительных изменений желчного пузыря, его размеры, форму, толщину стенки, выявить наличие конкрементов. Наличие камней, стриктур желчных протоков можно обнаружить с помощью эндосонографии, сочетающей возможности эндоскопической и ультразвуковой диагностики.

По показаниям выполняют ЭРХПГ – эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию для выявления патологии панкреатобилиарной системы.

Общий анализ крови – нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

Лечение острого холецистита

Пациент с острым холециститом подлежит госпитализации в хирургическое отделение стационара.

В большинстве случаев врачи придерживаются активно-выжидательной тактике, основными положениями которой являются:

  • по экстренным (неотложным) показаниям – первые 2-4 часа от поступления, оперируют пациентов с гангренозным холециститом, перфорацией желчного пузыря, диффузным или разлитым перитонитом, ущемления конкремента на уровне большого дуоденального соска с развитием острого панкреатита;
  • в срочном порядке, через 24-48 часов от поступления, оперативному вмешательству подлежат пациенты при неэффективности консервативного лечения с нарастанием симптоматики и утяжелением состояния больного ;
  • в плановом порядке операция показана больным с острым катаральным холециститом после стихания воспалительных явлений и дообследования

Подобный опыт ведения пациентов с холециститом имеет свои плюсы и минусы. Поэтому не все специалисты согласны с такой тактикой ведения больных. Ряд авторов рекомендует выполнять экстренную операцию независимо от формы холецистита, наличия или отсутствия осложнений. Как правило, камнем преткновения становится тактика ведения пациентов с неосложненным флегмонозным холециститом. Поскольку консервативное лечение не всегда приводит к уменьшению воспалительного процесса, то оперировать такого больного приходится в более неблагоприятных условиях. У пациента за это время могут развиться деструктивные изменения в желчном пузыре, перфорация его стенки, ухудшение общего состояния всвязи с нарастающей интоксикацией. Как показывает практика, оперативное вмешательство до развития осложнений более эффективно, оно сокращает сроки лечения и уровень послеоперационной летальности.

Консервативное лечение холецистита

Общие мероприятия сводятся к назначению голода, холода, покоя. Это значит, что пациенту желательно воздержаться от приема пищи до решения вопроса о сроках оперативного лечения, воду можно пить неограниченно. При положительном эффекте от консервативной терапии пациент получает диетический стол №5а по Певзнеру. На область подреберья кладется грелка или бутылка со льдом или холодной водой. Предписывается постельный режим.

Медикаментозное лечение при холецистите направлено на:

  • купирование болевого синдрома (анальгетики, новокаиновая блокада круглой связки печени),
  • улучшение оттока желчи (спазмолитики),
  • коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, снижение интоксикации (различные инфузионные среды),
  • разрешение воспалительного процесса, подавление патогенной микрофлоры (антибиотики),
  • лечение сопутствующей патологии

Операция при холецистите

Радикальным хирургическим вмешательством при холецистите является операция – холецистэктомия (ХЭ), которую проводят под общим наркозом. Традиционную холецистэктомии выполняют из косого подреберного, трансректального или верхне-срединного доступов. Удаление желчного пузыря от шейки представляется оптимальным, поскольку предупреждает миграцию мелких конкрементов в желчные протоки и уменьшает кровопотерю до минимума. Если визуализация элементов треугольника Кало затруднена, присутствуют выраженные воспалительные или инфильтративные изменения этой области, то выполняют ХЭ от дна. Осуществляют пальпаторную ревизию желчных протоков. При обнаружении конкрементов холедох рассекают, камни извлекают. С помощью зонда или интраоперационной холангиографии убеждаются в проходимости протоков. Дренируют желчный проток, брюшную полость, ушивают операционную рану.

Возможна также операция – лапароскопическая холецистэктомия, которая значительно сокращает сроки восстановительного периода, минимизирует осложнения. Противопоказания к этому способу ХЭ: 1) осложненные формы острого холецистита, массивный спаечный процесс подпеченочного пространства, 2) выраженная сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, 3) ожирение IV степени, 4) поздние сроки беременности , 5) утолщение стенки желчного пузыря от 8 см и более.

Гораздо реже выполняют холецистэктомию из мини-доступа. Необходимыми условиями при этом являются наличие неосложненного течения острого холецистита продолжительностью не более 48-72 часов.

Наличие высокого риска радикального вмешательства у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией является показанием к выполнению операции холецистостомии. В результате этой манипуляции осуществляется наружное желчеотведение, что постепенно приводит к стиханию воспалительных явлений желчного пузыря.

Возможны три способа холецистостомии:

1. пункционный под контролем УЗИ;

3. открытый – из небольшого лапаротомного доступа в правом подреберье с подшиванием дна желчного пузыря к париетальной брюшине.

В послеоперационном периоде продолжают антибактериальную и противовоспалительную терапию, профилактику острых язв и тромбоэмболических осложнений. Назначают адекватное обезболивание после традиционной холецистэктомии, контролируют отделяемое по дренажам, выполняют обработку послеоперационной раны, перевязки. При необходимости подключают физиотерапевтическое лечение. Активизируют больных как можно раньше. Пациенты после традиционной холецистэктомии в обязательном порядке носят эластичный бандаж. Диета на протяжении послеоперационного периода – стол №5а по Певзнеру .

Читайте также:  Гирудотерапия в домашних условиях точки для постановки

Прогноз заболевания благоприятный, летальность невысока.

Острым холециститом называется острое воспаление желчного пузыря, чаще всего обусловленное сочетанием наличия в нем микрофлоры и конкрементов.

Классификация. Различают острый калькулезный и острый бескаменный холецистит. Каждый из них может иметь следующие морфологические формы:

а) Катаральный холецистит

б) Деструктивный холецистит (флегмонозный, гангренозный). Осложнениями острого холецистита являются: холангит, механическая желтуха, острый панкреатит, перитонит, инфильтраты или абсцессы и другие.

Этиология и патогенез. В 90 – 95% случаев острый холецистит развивается при закупорке камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Для возникновения острого воспаления в желчном пузыре в большинстве случаев необходимо наличие 2 факторов: нарушение опорожнения желчного пузыря с застоем в нем желчи и попадание в желчный пузырь патогенной микрофлоры. Причиной нарушения дренирования желчного пузыря чаще всего является камень, но может быть и рубцовая деформация узкого извитого пузырного протока, перегиб желчного пузыря. Причиной острого бескаменного холецистита может быть тромбоз пузырной артерии, фиброз желчного пузыря, заброс панкреатического сока в желчный пузырь при спазме сфинктера Одди с обструкцией устьев общего желчного и панкреатического протоков.

Жалобы на боли в правом подреберье, которые возникают остро. Они могут иррадиировать в спину, в правую лопаточную область, в правую надключичную область и правую половину шеи. Реже боли локализуются в эпигастрии и за грудиной. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой с примесью желчи, повышением температуры тела.

Анамнез. Появлению болей обычно предшествуют следующие факторы: прием жирной, острой, пряной пищи, употребление алкоголя, эмоциональные переживания. Подобные приступы болей могли быть и раньше. Часто сами больные знают о наличии у них камней в желчном пузыре, выявленных ранее при УЗИ.

Обследование больного. Общее состояние больного может быть удовлетворительным, средней тяжести или тяжелым в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса и наличия осложнений острого холецистита. Кожные покровы могут быть иктеричны (желтушны), если острый холецистит осложняется обтурационной желтухой. Вследствие кожного зуда могут определяться следы расчесов кожи. Язык сухой, обложен белым или серым налетом. В случае обтурационного деструктивного острого холецистита, когда желчный пузырь увеличен, напряжен и болезнен, при осмотре живота можно увидеть его асимметричность, наличие выбухания в правом подреберье, отставание верхних отделов правой половины живота в акте дыхания. При пальпации живота может выявляться напряжение брюшных мышц в правом подреберье, реже – по всему животу, болезненность, обычно максимальная в проекции желчного пузыря. При осторожной глубокой пальпации в правом подреберье может определяться дно болезненного желчного пузыря, воспалительный инфильтрат, край увеличенной и умеренно болезненной печени. При резком напряжении брюшных мышц, вышеприведенные признаки определить бывает трудно. При перкуссии в верхней половине живота нередко определяется тимпанический звук, который обусловлен парезом кишечника.

При обследовании больного с острым холециститом могут выявляться следующие специфические симптомы:

Симптом Ортнера – болезненность при легкой перкуссии ребром ладони по краю правой реберной дуги.

Симптом Мерфи – в положении больного на спине кисть левой руки кладут так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги и оказывал давление в проекции дна желчного пузыря. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прервется, не достигнув вершины из-за острой боли в животе под большим пальцем.

Симптом Кера – болезненность во время пальпации правого подреберья в проекции дна желчного пузыря на вдохе.

Симптом Мюсси (френикус-симптом) – болезненность, которая появляется при надавливании указательным пальцем правой руки на шее справа между ножками кивательной мышцы.

Симптом Щеткина – Блюмберга становится положительным, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная и висцеральная брюшина, то есть он свидетельствует о развившемся перитоните.

Температура тела в начале заболевания субфебрильная, а затем по мере развития деструктивного процесса повышается и может достигать 38-39° С.

1. Общий анализ крови характеризуется увеличением количества лейкоцитов, особенно при развитии деструктивных форм холецистита, и значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи без особых изменений.

2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) характеризуется значительным увеличением желчного пузыря, утолщением его стенок, многослойностью их структуры, наличием в полости пузыря плотных эхоструктур (конкрементов). Может определяться свободная жидкость в подпеченочном пространстве.

3. РКТ выявляет увеличение желчного пузыря, утолщение его стенок, конкременты в желчном пузыре, уточняет диаметр желчных протоков, увеличение головки поджелудочной железы.

4. Лапароскопия позволяет увидеть внешние воспалительные изменения в желчном пузыре (гиперемия, увеличение в размерах, отек, воспалительная инфильтрация, фибринозный налет, очаги деструкции темно-серого цвета), наличие серозного или гнойного выпота, его распространение, оценить состояние других органов, провести дифференциальный диагноз.

5. При задержке оттока желчи по магистральным желчевыводящим путям, что иногда может наблюдаться при осложненных формах острого холецистита, отмечается повышение содержания в крови билирубина (преимущественно за счет прямой фракции), увеличение щелочной фосфатазы, в моче появляются желчные пигменты. При УЗИ у этих больных выявляется расширение общего желчного протока, увеличение головки поджелудочной железы.

Лечение. В зависимости от формы острого воспаления желчного пузыря и тяжести состояния больного лечение его имеет свои особенности. Всех больных с острым холециститом мы условно делим на 3 группы:

1. Больные с явными признаками разлитого перитонита. Этим больным проводится экстренная операция после кратковременной инфузионной подготовки.

2. Больные острым холециститом без признаков разлитого перитонита. В этом случае проводится консервативная (лекарственная) терапия, направленная на подавление, купирование острого воспаления в желчном пузыре:

· Голод, но разрешается пить воду,

· Спазмолитики (но-шпа, папаверин, дротоверин),

· Инфузионная терапия (растворы 0,9% хлорида натрия, 5% глюкозы),

· Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

В случае эффективности консервативного лечения и купирования приступа острого холецистита больному выполняют плановую операцию холецистэктомию через 1,5 – 2 месяца.

3. Третью группу составляют больные, которым проводимое на протяжении 1 – 2 суток консервативное лечение не помогло, и приступ не был купирован. В этом случае выполняют срочную операцию в пределах первых 3 суток после начала приступа.

При остром холецистите в большинстве случаев выполняется операция удаления желчного пузыря – холецистэктомия. Общепринятым способом является лапароскопическая холецистэктомия, когда из 4 проколов брюшной стенки проводится удаление желчного пузыря, санация и дренирование брюшной полости; при этом хирург выполняет все манипуляции в брюшной полости, глядя на экран монитора. В редких случаях выраженного воспалительного инфильтрата в области шейки желчного пузыря приходится удалять желчный пузырь через широкий лапаротомный доступ.

Вторым видом операции, который иногда вынужденно выполняется у некоторых больных острым холециститом, является холецистостомия, заключающаяся в установке дренажной трубки в просвет желчного пузыря. Эту операцию приходится выполнять чаще у пожилых, ослабленных больных с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, не позволяющих удалить у них под наркозом желчный пузырь. Целью холецистостомии является декомпрессия увеличенного желчного пузыря, подавление инфекции в нем и купирование острого воспалительного процесса. В последующем этих больных приходится оперировать повторно, после соответствующей подготовки, в плановом порядке удалять желчный пузырь. Холецистостомия выполняется под местной анестезией, чаще всего пункционным методом под контролем ультразвукового сканера. При безуспешности такого метода возможно установление дренажной трубки в желчный пузырь под контролем лапароскопа или «открытым» способом – через минилапаротомию в правом подреберье.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент – человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10423 – | 7292 – или читать все.

Комментировать
2 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector