No Image

Хирургическое лечение острого холецистита

СОДЕРЖАНИЕ
1 просмотров
16 ноября 2019

Операции при остром холецистите бывают экстренными, срочными и плановыми.(Приложение 3)

Экстренные операции выполняются немедленно или в первые 3 часа после установления диагноза.

Показаниями к экстренной операции являются:

1) деструктивные формы острого холецистита (флегмонозный, гангренозный);

2) острый холецистит, осложненный перфорацией стенки желчного пузыря;

3) острый холецистит, осложненный развитием перитонита (местного, разлитого, диффузного).

Срочные операции выполняются через 24-48 часов после установления диагноза.

Показаниями к срочной операции являются:

1) безуспешность консервативного лечения, которое не приводит к обратному развитию воспалительных изменений в желчном пузыре и при этом нарастают как местные, так и общие признаки острого холецистита;

2) осложненные формы острого холецистита (эмпиема желчного пузыря, перипузырный инфильтрат, подпеченочный абсцесс, нарастающая желтуха вследствие обтурации желчных протоков или холангита, прогрессирующий гепатит, абсцессы печени, острый холепанкреатит).

Больные, у которых в результате комплексной консервативной терапии стихают местные и общие признаки острого холецистита, подлежат обследованию, проводимому параллельно с консервативным лечением, и плановому хирургическому лечению.

Конкретные показания к плановой операции определяются на основании данных обследования, свидетельствующих о наличии желчно-каменной болезни, хронического холецистита и вовлечении в хронический воспалительный и рубцово-спаечный процесс других органов брюшной полости.[10]

Летальность после холецистэктомии, выполненной по поводу острого холецистита, составляет 6 — 8%, достигая у лиц пожилого и старческого воз­раста 15-20%.

Профилактика острого холецистита

Профилактика острого холецистита заключается в предупреждении камнеобразования в желчном пузыре, а если камни все же образовались, в профилактике обострений желчно-каменной болезни. Для этого необходимо соблюдать следующую диету:

1. Питание должно быть дробным, не менее 4 раз в сутки (каждый прием пищи стимулирует выделение желчи).

2.Рекомендуется диета, включающая молочные (сметана, сыр, кислое молоко, кефир) и растительные продукты, супы вегетарианские – овощные, крупяные, блюда из нежирного мяса и птицы, растительное масло, хлеб пшеничный, черствый или подсушенный, рыба (отварные, паровые или запеченные, предпочтительно цельным куском), омлет, суфле из яичных белков, крупы (кроме пшена) в виде каш, пудингов, запеканок, соусы (молочный, сметанный), блюда (компоты, кисели, желе, варенье, сахар, мед). В диету включают продукты, которые содержат много солей магния. Они способствуют выделению желчи, уменьшают болевые ощущения, снимают спазм желчного пузыря. Много магниевых солей в гречневой крупе, в овощах и фруктах

3.Следует ограничить продукты, богатые холестерином. Придется отказаться от наваристых бульонов (мясных, куриных, рыбных, грибных), жирных сортов мяса, птицы и рыбы, сала. Жареное, копченое, сдобное, острое, колбасы, кислые фрукты и ягоды, бобовые, шпинат, белокочанная капуста, щавель, почки, печень, приправы и пряности придется исключить, алкоголь тоже. Запрещаются тугоплавкие жиры, холодные шипучие напитки, особенно нежелательна обильная еда на ночь.

4.Температура пищи 15-60ºС. [11]

– качественное, полноценное, до конца доведенное лечение острого холецистита;

– своевременное лечение очагов инфекции – кариозных зубов, синуситов (гайморита), отитов (воспаление уха);

– избавление от гельминтов (лямблий, аскарид и других глистов);

– контроль массы тела;

– активный образ жизни, физкультура

– наблюдение у врача-гастроэнтеролога (в среднем 2 раза в год консультация);

Выводы.

1. Около 70% всех больных с холециститом составляют люди пожилого возраста. Поэтому он нередко протекает с развитием осложнений, обуславливающих высокую летальность этого заболевания (6-10%).

2. При развитии осложнений холецистита, таких как перфорация желчного пузыря, холангит, панкреатит, прогноз остается сомнительным.

3. При своевременном лечении прогноз заболевания благоприятный. Большинство пациентов выздоравливает в течение 1-3 недель.

4. Удаление желчного пузыря полностью предотвращает возможность рецидива.

Заключение

В ходе проделанной работы была изучена лечебная деятельность и тактика фельдшера при остром холецистите. Используя методическую литературу, была изучена этиология и патогенез, клиническая картина и методы лечения острого холецистита.

Выводы, сделанные на основании изучения современных литературных источников в процессе выполнения данной курсовой работы, свидетельствуют о том, что благодаря правильной диагностике и дифференциальной диагностике острого холецистита с другими острыми заболеваниями ,необходимо своевременно оказать грамотную помощь на догоспитальном этапе, купировать болевой синдром и оказать транспортировку в лечебное учреждение. Осуществить целесообразное лечение пациента в стационаре, своевременно оказав антибактериальную терапию, чтобы избежать возможных осложнений, ознакомить пациента с методами профилактики рассмотренного заболевания.

Список литературы

1. Жидков С. А., Елин И. А. Влияние сопутствующей патологии на исходы острого холецистита у больных старше 60 лет. 2009с 16-17[1]

2. В.М. Седов. Острый холецистит. Практическое пособие для студентов IV курса лечебного факультета. 2014 [2] – с. 1-2

3 .Н. А. Бородин . Заболевания желчных-протоков и поджелудочной железы 2013 https://studfiles.net/preview/5811133/ [3]

4. М. И. Кузин. Хирургические болезни 2002 [4] – c.344-345

5. Philip J. Deakin , H. George Burkit. Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, – c. 276-285 [5]

6. Стандарты обследования больных холециститом Кафедра поликлинической терапии № 2 ЛФ http://rsmu.ru/3815.html [6]

7. Громнацкий Н.И. Внутренние болезни 2010 – с. 329-332 [7]

8. Т.Н. Якубчик. Клиническая гастроэнтерология 2014- с. 142 [8]

9. С. В. Макаренко.Конспект студент» 2002 – с. 157-158 [9]

10. Гарбузенко Д.В Диагностика «острого живота» – Избранные лекции по неотложной абдоминальной хирургии 127-128, 130 [10]

11 .Клипина Т.Ю., Аркунова Н.Г., Ионова А. А., Храмова Е.Ю. Новейший справочник фельдшера –с. 391-392 [11]

12. В.А. Жмуров, М.В. Малишевский . Пропедевтика внутренних болезней 2001 – с.-122-123, 127

13. Н.В. Крылова, Т.М.Соболева . Пищеварительная и дахательная системы. 2001 – с. 48-49

14. А.Г.Бебуришвили, проф. М.И. Прудков , проф. С.А. Совцов , проф. А.В.Сажин (), А.М. Шулутко доц. А.Г. Натрошвили , .И.Г.Натрошвили. Актуальные вопросы хирургии. (г. Ростов-на-Дону, 7-9 октября 2015 г.)– 2015 –с.14

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ – конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Все больные острым холециститом должны находиться под наблюдением в хирургических стационарах, поскольку динамика развития воспалительного процесса заранее не может быть предопределена и в случае развития тяжелых осложнений оставление больных па дому может привести к непоправимым последствиям. При наличии перфоративного или гангренозного холецистита с выраженной клиникой перитонита и тяжелой обшей интоксикацией показана экстренная операция тотчас по поступлении больных в стационар. При острых холециститах, не сопровождающихся разлитым перитонитом, сразу же должно быть назначено консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление оттока желчи (покой, антибиотики, спазмолитики, дезинтоксикационная терапия), и установлено динамическое наблюдение хирургов за больным. Если в течение 48—72 ч после поступления заметного улучшения в состоянии больного не происходит, показано срочное оперативное вмешательство.

При ухудшении клинической картины его следует предпринимать раньше, не дожидаясь указанного срока. Она должна выполняться хирургами, имеющими опыт в желчной хирургии с применением всех современных методов. Необходимо учитывать, что у больных пожилого, особенно старческого возраста деструктивные формы холецистита встречаются чаще, причем заболевание нередко протекает со стертой клинической картиной, без выраженных перитонеальных симптомов.

Активная хирургическая тактика по отношению к больным с неблагоприятным течением заболевания обусловлена возможностью развития тяжелых гнойных осложнений: гнойного холангита. абсцессов печени, подпечепочных и поддиафрагмальных абсцессов. Значительно отягощая состояние больных, они ухудшают результаты хирургического лечения. Тем не менее необходимо помнить, что у недостаточно обследованного и плохо подготовленного больного всякая срочная операция по поводу острого холецистита всегда является опасным вмешательством, поэтому иногда безопаснее отложить ее. При благоприятном течении заболевания после стихания острых явлений холецистита больных необходимо всесторонне обследовать (обязательно выполнение холеграфии). При подтверждении диагноза холецистита н отсутствии противопоказаний (тяжелая сердечно-сосудистая или легочная недостаточность) назначают хирургическое лечение.

Читайте также:  Может ли болеть кишечник в правом боку

Операцию производят спустя 2— 3 нед после приступа, основываясь на том, что к этому сроку воспалительные изменении в пузыре в основном ликвидируются и создаются наиболее благоприятные условия для хирургического вмешательства.

Отказ от операции не может считаться правильным, поскольку повторные обострения заболевания неизбежны, а каждый последующий приступ холецистита, сопровождаясь изменениями печени (гепатит), поджелудочной железы (панкреатит) или развитием других осложнений холецистита, ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения.

Основным хирургическим вмешательством при острых холециститах является холецистэктомия. Удаление желчного пузыря выполняют от шейки или от его дна. Первый способ предпочтительней, так как позволяет сразу же пережать пузырный проток, что предупреждает попадание мелких конкрементов в гепатикохоледох, а предварительная перевязка a. cystica даст возможность удалить желчный пузырь почти бескровно. Если это не удается (наличие воспалительных инфильтратов, рубцов в области шейки желчного пузыря), то следует переходить к удалению желчного пузыря от дна. В технически сложных случаях предварительно производят пункцию пузыря толстой иглой, соединенной с отсосом, и отсасывают гнойную желчь. Иногда прибегают к вскрытию просвета пузыря, удалению его содержимого и всех конкрементов и затем уже последовательно иссекают резко измененные стенки пузыря по введенному в его полость пальцу.

В тех случаях, когда вынужденно оставляют инфундибулярную часть пузыря, слизистую оболочку выжигают термокаутером или коагулируют (демукоклазия), дренируя или ушивая оставшуюся часть пузыря. При водянке желчного пузыря также показана холецистэктомия в связи с необратимостью происшедших изменений и опасностью инфицировании содержимого с развитием эмпиемы.

Во время холецистэктомии необходимо во всех случаях убедиться в отсутствии изменении внепечеи очных желчных протоков. Для этого недостаточно осмотра и пальпации гепатнкохоледох а. Как минимум должны быть проведены измерение его диаметра (в норме диаметр протока не превышает 8—9 мм), трансиллюминация протоков и рентгеноконтрастное исследование. Измерению давления в протоках (холангноманометрни) в настоящее время не придают самостоятельного значения. Хол ангиография позволяет выявить расширение как вне-, так и внутрипеченочных протоков, наличие препятствий в них, а также сулить о характере поступления контрастного вешества в двенадцатиперстную кишку (стриктура фатерова сосочка). В отдельных случаях для установления характера патологии гепатикохоледоха (камни, опухоль, рубцы) приходится прибегать к его вскрытию (диагностическая холедохотомия) и производить дополнительное исследование с помощью специальных зондов или же холедохо либо фиброхоледохоскопию.

Если во время операции выясняется, что имеются изменения во внепеченочных желчных протоках, то, помимо холецнстэктомии, производят вмешательства и на гепатикохоледохе. При гнойном холангите после вскрытия общего желчного протока его дренируют. Для этой цели используют различные резиновые или синтетические дренажи. В случаях холедохолитиаза производят вскрытие холедоха и супрадуоденалной части н удаление камней с помощью специальных ложечек и щипцов или эластического зонда с раздувной манжеткой. Рану стенки протока ушивают наглухо. При множественных мелких камнях и «замазке», а также при неуверенности в удалении всех конкрементов вмешательство следует заканчивать наружным дренированием протока. Для удаления вколоченных камней фатерова сосочка производит дуоденотомию и рассечение устья сосочка (плпиллотомия), после чего конкремент обычно легко извлекается. Рану двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядными швами.

При неустранимом препятствии общего желчного протока в связи с протяженной рубцовой стриктурой его терминального отдела производят постоянное внутреннее дренирование путем наложения холедоходуодено- или холедохоеюноанастомоза.

Острый холецистит нередко осложняется обтурационной желтухой, чаще развивающейся на почве холедохолитиаза или сдавления общего желчного протока головкой поджелудочной железы при сопутствующем панкреатите. Использование в этих случаях холецистэктомии в сочетании с наружным временным дренированием холсдоха быстро приводит к ликвидации желтухи. В более редких случаях выполняют холецистостомию — небольшую но объему, технически простую и не занимающую много времени паллиативную операцию. Обычно к этому вынуждает тяжелое состояние больного (выраженная интоксикация, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации) или невозможность выполнения холецистэктомии в связи с далеко зашедшими воспалительными изменениями желчного пузыря и окружающих органов (наличие распространенного инфильтрата).

Наложение наружного свища желчного пузыря может быть предпринято также в связи с неподходящими условиями операции (ночное время, отсутствие необходимого инструментария) или недостаточной квалификации хирурга как технически простое вмешательство, спасающее в подобной ситуации жизнь больного. Холецистостомия обычно не излечивает больного, так как при сохранении желчного пузыря по-прежнему имеются условия для повторного камнеобразования. Кроме того, после нее остается наружный желчный свищ, для ликвидации которого требуется повторная операция.

Обезболивание.
При операциях по поводу острого холецистита и его осложнений используют многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. Общая анестезия с использованием миорелаксантов позволяет сократить длительность операции, облегчает вмешательство на внепечёночных жёлчных протоках, относится к факторам профилактики интраоперационных осложнений. Местную анестезию применяют только при операции холецистостомии.

Основными при неосложнённом остром холецистите выделяют операции холецистэктомии и холецистостомии. При сопутствующем поражении внепечёночных жёлчных протоков (камни, стриктура) холецистэктомию сочетают с вмешательством на общем жёлчном протоке и большом дуоденальном сосочке.

Холецистэктомия – радикальная операция, способствующая полному выздоровлению. Её выполняют открытым способом с использованием традиционных доступов либо минилапаротомного доступа или с помощью видеолапароскопической техники. Выбор способа удаления жёлчного пузыря зависит от состояния пациента, срока заболевания, тяжести и распространённости воспалительного процесса в брюшной полости.

При операции холецистэктомии открытым способом положение больного на операционном столе стандартное – на спине, с поднятым валиком, нижний край которого расположен на уровне мечевидного отростка. Открытую холецистэктомию проводят из широкого лапаротомного разреза в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову), трансректального или верхнесрединного разреза. Оптимальны разрезы в правом подреберье, обеспечивающие широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным протокам и двенадцатиперстной кишке. Однако они чаще дают раневые осложнения и более травматичны. При этих доступах удлиняется послеоперационная реабилитация и срок нетрудоспособности. Верхнесрединный лапаротомный разрез следует предпочесть в случаях неясного диагноза и при осложнении острого холецистита распространённым перитонитом.

При деструктивном холецистите в большинстве случаев к жёлчному пузырю бывают подпаяны желудок и большой сальник, а иногда поперечная ободочная кишка. При рыхлом воспалительном инфильтрате эти органы можно разделить тупым путём, обнажить жёлчный пузырь на всём его протяжении до печёночно- двенадцатиперстной связки, которая вследствие воспалительной инфильтрации утолщена и в ней плохо различимы гепатикохоледох и печёночная артерия. После этого пунктируют жёлчный пузырь в области дна и эвакуируют из него экссудат.

Удаление жёлчного пузыря выполняют либо от шейки, либо от дна. Холецистэктомия от шейки имеет явные преимущества: первоначально выделяют пузырный проток и пузырную артерию, их пересекают и перевязывают (рис. 44-3).

Рис. 44-3. Холецистэктомия от шейки: а – выделены пузырный проток и артерия; б – пузырная артерия и проток пересечены и перевязаны; в – жёлчный пузырь выделяют из ложа в печени.

Разобщение жёлчного пузыря с жёлчным протоком предупреждает возможную миграцию камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное выделение жёлчного пузыря из ложа печени. Чтобы приступить к этому этапу операции, в области шейки пузыря накладывают зажим Люэра и подтягивают его вверх. После этого ножницами надсекают брюшину в области шейки жёлчного пузыря и тупым путём сдвигают её к печёночно-двенадцатиперстной связке. Этот приём позволяет выделить пузырный проток до впадения в общий жёлчный проток и пузырную артерию, затем, убедившись в том, что эти три анатомических элемента образуют треугольник Кало, приступают к их лигированию. Для перевязки культи пузырной артерии используют нерассасывающуюся нить (шёлк, капрон и др.); надёжной герметичности культи пузырного протока, длина которой не должна превышать 1 см, достигают двойной перевязкой (рассасывающейся нитью), причём один раз с прошиванием. Завершив этот этап операции, приступают к выделению жёлчного пузыря из ложа печени ретроградным или антеградным путём, при этом следует использовать электрокоагулятор для коагуляции сосудов. При хорошем гемостазе ушивание ложа пузыря в печени не требуется.

Читайте также:  Диета при панкреатите и холецистите на каждый

К холецистэктомии от дна прибегают в случае определения плотного воспалительного инфильтрата в области шейки жёлчного пузыря и печёночно- двенадцатиперстной связки, затрудняющего идентификацию важных анатомических элементов этой зоны. Выделение жёлчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырного протока и артерии и их топографо-анатомическом отношении к элементам печёночно-двенадцатиперстной связки (рис. 44-4).

Рис. 44-4. Холецистэктомия от дна: субсерозное выделение жёлчного пузыря.

В особо сложных ситуациях после вскрытия жёлчного пузыря в области дна и эвакуации гнойного содержимого хирург может ввести в полость пузыря палец и по нему проводить мобилизацию органа.

Удаление жёлчного пузыря из мини-доступа при остром холецистите выполняют в тех случаях, когда ещё не сформировался плотный воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве, обычно при длительности заболевания не более 72 ч. Если инфильтрат не позволяет идентифицировать анатомические взаимоотношения элементов печёночно-двенадцатиперстной связки, целесообразен переход на широкую лапаротомию. От применения мини-доступа необходимо воздержаться при осложнённых формах острого холецистита: распространённом перитоните, механической желтухе и гнойном холангите, когда требуется широкая лапаротомия для адекватного вмешательства на жёлчных протоках и проведения полноценной санации брюшной полости. Этому методу холецистэктомии следует отдавать предпочтение при сроке заболевания не более 48-72 ч.

Видеолапароскопическая холецистэктомия.
Эндоскопический метод удаления жёлчного пузыря при остром воспалении следует применять при сроке заболевания 48-72 ч. При большем сроке заболевания лапароскопическая операция часто нецелесообразна в связи с развитием плотного воспалительного инфильтрата в околопузырной зоне. Затруднения ориентации в условиях воспалительного инфильтрата не только затягивают выполнение операции, но и повышают риск травмы жизненно важных органов (пересечение общего жёлчного протока и печёночной артерии, коагуляционная травма жёлчных протоков, двенадцатиперстной кишки и др.).

Противопоказанием к применению лапароскопической холецистэктомии следует считать острый холецистит осложнённого течения, а также выраженные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, ожирение IV степени, поздние сроки беременности.
Относительными противопоказаниями – утолщение стенки жёлчного пузыря до 8 мм и более. При толстой стенке невозможно наложить зажим на дно жёлчного пузыря, приподнять печень в краниальном направлении и создать доступ к печёночно-двенадцатиперстной связке и шейке жёлчного пузыря. При обнаружении плотного воспалительного инфильтрата в области шейки жёлчного пузыря и ворот печени, создающего высокий риск повреждения близлежащих анатомических структур, а также в случае возникновения интраоперационных осложнений (кровотечения из пузырной артерии, перфорации полого органа и др.) необходимо прекратить эндоскопические манипуляции и перейти (конверсия) к традиционной открытой холецистэктомии. Частота конверсии при остром холецистите достигает 20%. Сократить число конверсии и снизить риск ятрогенных послеоперационных повреждений позволяют определение точных сроков заболевания, правильная ультразвуковая оценка толщины стенки жёлчного пузыря и степени воспалительной инфильтрации в подпечёночном пространстве.

Успех лапароскопической операции во многом зависит от адекватного анестезиологического пособия, обеспечивающего хорошую мышечную релаксацию, должный уровень анальгезии, отсутствие активных движений диафрагмы и перистальтики кишечника. Недооценка этих условий затрудняет визуальный контроль в зоне оперативного вмешательства и может стать причиной тяжёлых ятрогенных повреждений органов брюшной полости.

Воспалительные изменения самого жёлчного пузыря и печёночно-двенадцатиперстной связки требуют применения особых принципов и специальных приёмов. При обнаружении рыхлого инфильтрата следует проводить разделение его тупым путём, используя для этого манипуляционные зажимы и специальный эндоскопический тупфер. Напряжённость жёлчного пузыря и ригидность его стенки не позволяют использовать зажим для фиксации дна и свободного манипулирования воспалённым органом. Чтобы эти манипуляции стали выполнимы, необходимо провести пункцию жёлчного пузыря в области дна и аспирировать его содержимое.

Для захвата плотных воспалённых стенок пузыря целесообразно применить грубые зажимы, бранши которых имеют зубцы. Препарирование тканей в области шейки жёлчного пузыря в целях выделения пузырной артерии и пузырного протока необходимо проводить тупым путём, используя для этого диссектор. Рассечение брюшины выполняют строго над шейкой жёлчного пузыря и постепенно переходят к препарированию тканей над пузырным протоком. Диссекцию элементов шейки жёлчного пузыря следует начинать с латеральной стороны в зоне расположения пузырного протока.

После выделения пузырного протока на максимальном протяжении переходят к препарированию тканей с медиальной стороны и выделяют пузырную артерию. Убедившись в анатомических соотношениях элементов треугольника Кало, приступают к клипированию пузырного протока обычно стандартными средними клипсами, при этом на остающуюся часть протока (культю) накладывают две клипсы на расстоянии 2-4 мм друг от друга. При широком пузырном протоке необходимо использовать большие клипсы (10-15 мм). Пузырную артерию клипируют также, причём целесообразно наложить 2 клипсы и на остающуюся её часть. Извлечение воспалённого жёлчного пузыря из брюшной полости проводят через эпигастральный доступ. При большом объёме его из-за утолщённых стенок и крупном камне прибегают к инструментальному расширению эпигастральной раны. Извлечение жёлчного пузыря из брюшной полости предпочтительно проводить в контейнере, чтобы избежать инфицирования тканей брюшной стенки. Лапароскопическую операцию завершают промыванием подпечёночного пространства и установкой дренажа.

Лапароскопическая холецистэктомия – малотравматичная и эффективная операция, выполнение которой нередко затруднено из-за образования инфильтрата в подпечёночном пространстве и чревато развитием ятрогенных повреждений органов брюшной полости. В связи с этим эту операцию должен выполнять квалифицированный хирург с опытом открытых операций на жёлчном пузыре и жёлчных протоках, в совершенстве освоивший плановую лапароскопическую холецистэктомию.

Холецистостомия.
Высокая эффективность холецистостомии в купировании воспаления жёлчного пузыря способствует широкому применению метода. Благодаря разработке новых методик создания холецистостомы, основанных на использовании современных технологий, резко снизилась летальность при этом заболевании.

Несмотря на паллиативный характер операции, её следует считать стандартом хирургического лечения больных, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми соматическими заболеваниями. Патогенетическим обоснованием целесообразности выполнения холецистостомии служат снятие внутрипузырной гипертензии и отведение наружу инфицированной жёлчи, что устраняет нарушения кровотока в стенке жёлчного пузыря, предотвращая тем самым прогрессирование в нём деструктивных изменений.

Холецистостомию выполняют путём чрескожного дренирования жёлчного пузыря под ультразвуковым контролем, лапароскопическим способом или путём открытой лапаротомии. Во всех случаях применяют местное обезболивание при обязательном участии анестезиолога. Наиболее щадящий способ – пункция и последующее дренирование жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под контролем УЗИ. В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять санацию. Для применения этого способа необходим акустический доступ к жёлчному пузырю и толщина паренхимы печени в зоне пункции не менее 20 мм. Воздерживаются от применения этого метода при распространённом перитоните, гангрене жёлчного пузыря и в случае заполнения всей его полости камнями («фарфоровый» пузырь).

Читайте также:  Лечение цист лямблий у взрослых

С первых суток дренирования жёлчного пузыря ежедневно проводят промывание его полости растворами антисептиков. Показателями стихания воспаления в жёлчном пузыре служат выделение по дренажу прозрачной жёлчи без хлопьев фибрина, нормализация температуры тела и уровня лейкоцитов в анализе крови. К удалению дренажа из полости пузыря прибегают на 10-11-й день и только после проведения фистулохолецистографии, позволяющей оценить проходимость пузырного протока и гепатикохоледоха. При чрескожном способе холицистостомии, выполненной под контролем УЗИ, возможно возникновение таких осложнений, как перфорация жёлчного пузыря, кровотечение из пункционного канала печени и выпадение дренажа из полости пузыря.

Лапароскопическую холицистостомию выполняют под контролем видеоэндоскопии после визуальной оценки характера воспалительного процесса в брюшной полости и при условии свободного от сращений с соседними органами дна жёлчного пузыря. Из многочисленных модификаций этого способа (по Прудкову, введение катетер-баллона Померанцева-Фолея и др.) широкое применение получил метод прямой пункции жёлчного пузыря катетер-троакаром Ингрема. После удаления стилета из катетера и содержимого жёлчного пузыря раздувают баллон и подтягивают дно пузыря к передней брюшной стенке, если это выполнить невозможно, то ограничиваются формированием холицистостомы «на протяжении».

Одним из преимуществ лапароскопической холицистостомии считается возможность выполнения эндоскопической санации жёлчного пузыря через сформированный канал брюшной стенки с удалением камней из полости, их дроблением различными способами и последующим извлечением, что следует рассматривать как эффективную меру профилактики рецидива заболевания. Однако в связи с необходимостью создания пневмоперетонеума, что крайне нежелательно для больных с тяжёлыми соматическими заболеваниями, к применению метода лапароскопической холицистостомии стали прибегать редко.

Открытую холицистостомию выполняют под местным обезболиванием из небольшого лапаротомного разреза в правом подреберье (рис. 44-5).

Рис. 44-5. Открытая холецистостомия: а – «вплотную»; б – «на протяжении».

Для формирования холицистостомы предварительно в области дна жёлчного пузыря накладывают кисетный шов диаметром 1,0-1,5 см, скальпелем прокалывают его стенку и отсасывают содержимое вместе с камнями. Затем в полость жёлчного пузыря вводят катетер-баллон Померанцева-Фолея, затягивают кисетный шов и раздувают баллон. При «контактном» способе формирования холицистостомии подшивают дно жёлчного пузыря к париетальной брюшине, а в случае невозможности подтянуть жёлчный пузырь к брюшной стенке создают стому «на протяжении» и подводят к нему отграничивающие тампоны. При открытой холицистостомии формируется относительно широкий раневой канал, используя который можно активно санировать жёлчный пузырь с удалением всех камней, восстанавливая при этом проходимость его шейки и пузырного протока. Это очень важно для профилактики рецидивов заболевания. Данный способ создания холицистостомы является самым травматичным в связи с разрезом брюшной стенки.

При выборе способа холицистостомии предпочтение следует отдавать чрескож- ному способу под контролем УЗИ как наиболее щадящему и малотравматичному, а в случае невозможности его применения целесообразно прибегнуть к открытой холицистостомии.

При наружном дренировании жёлчного пузыря купирование воспалительного процесса и его клинических признаков происходит через 8-10 сут. Дальнейшая лечебная тактика зависит от тяжести состояния больного и степени операционно-анастезиологического риска. Если он крайне высок, холицистостомия становится основным и окончательным методом лечения. При улучшении общего состояния пациента и снижения риска хирургического вмешательства выполняют холецистэктомию с использованием малоинвазивных технологий. Двухэтапное лечение подобных больных способствует значительному снижению летальности.

Наружное дренирование жёлчных протоков выполняют при осложнении заболевания гнойном холангитом и образовании в жёлчных протоках жёлчной «замазки». Дренирование проводят Т-образным дренажом по Керу или дренажом-сифоном по Вишневскому (рис. 44-6), как завершающий этап холедохотомии: холедохолитомии, трансдуоденальной папилосфинктеротомии.

Рис. 44-6. Способы наружного дренирования холедоха: а – по Керу; б – по А.В. Вишневскому.

Эти дренажи при гнойном холангите используют для отведения инфицированной жёлчи наружу и санации жёлчных протоков путём промывания их растворами антисептиков.

Дренирование по Вишневскому нередко осложняется подтеканием жёлчи мимо дренажа и спонтанным его выпадением из протока, что приводит к развитию жёлчного перитонита или подпечёночного абсцесса. Надёжен и эффективен эластичный (силиконовый) дренаж Кера, его достаточно просто установить в жёлчном протоке и фиксировать путём ушивания холедохотомического отверстия до вертикальной бранши. Дренаж выводят наружу через рану брюшной стенки или через контрапертуру, дополнительно фиксируя его кожным швом. Следует отдавать предпочтение именно такому способу дренирования, так как дренаж долго может находиться в жёлчном протоке и при этом редко возникают абдоминальные осложнения.

Воспалительные явления в жёлчных протоках при гнойном холангите обычно стихают на 9-11-е сутки после операции. Об этом свидетельствует выделение по дренажу чистой и прозрачной жёлчи, отсутствие роста микрофлоры при посеве жёлчи, а также нормальная проходимость терминального отдела общего жёлчного протока, подтверждённая послеоперационной фистулохолангиографией.

Операции на жёлчном пузыре и жёлчных протоках заканчивают установкой в подпечёночном пространстве контрольного дренажа (по С.И. Спасокукоцкому). Дренаж в брюшной полости необходим для оттока жёлчи и крови, подтекающих из ложа пузыря. В случае интенсивного крово- и желче-истечения дренаж позволяет вовремя диагностировать несостоятельность лигатур культи пузырной артерии или протока. Силиконовый дренаж диаметром 6-8 мм и боковыми отверстиями на конце устанавливают в подпечёночном пространстве у входа в сальниковую сумку и выводят наружу через контрапертуру. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3-й день. В случаях вмешательства на жёлчных протоках с завершением холедохотомии наружным или внутренним дренированием, дренаж Спасокукоцкого удаляют на 7-8-й день после операции.

Тампоны в брюшную полость при остром холецистите вводят исключительно редко. Такая необходимость возникает при осложнении заболевания подпечёночным абсцессом или невозможности достигнуть надёжного гемостаза в ложе пузыря. При абсцессе тампоны подтягивают на 5-й день и удаляют на 9-й, гемостатический тампон извлекают на 4-5-й день после операции.

Тактика дальнейшего ведения

В послеоперационном периоде продолжают интенсивное лечение, направленное на коррекцию метаболических нарушений и профилактику послеоперационных осложнений.

Основу лечебных мероприятий послеоперационного периода составляет инфузионное лечение, при котором применяются коллоидные и кристаллоидные растворы, калия хлорид и аминокислоты. Лечение с объёмом инфузии 2,0-2,5 л жидкости в сутки необходимо проводить в течение 3-4 дней. Начатое на операционном столе введение антимикробных препаратов необходимо продолжать после операции в течение 5-7 дней в целях профилактики гнойных осложнений в ране и брюшной полости. После операции необходим контроль отделяемого по дренажу Спасокукоцкого и строгий учёт объёма отделяемой жёлчи по дренажу общего жёлчного протока.

Важно своевременное проведение УЗИ при подозрении на формирующийся абсцесс или жидкостное образование в подпечёночном пространстве. При значительном скоплении жидкости проводят чрескожную пункцию и эвакуацию содержимого под контролем УЗИ.

У пациентов пожилого и старческого возраста принимают меры по профилактике флеботромбозов в системе нижней полой вены и тромбоэмболических осложнений, нередко приводящих к летальному исходу: с первых суток после операции активизируют больного, проводят лечебную гимнастику, бинтуют нижние конечности эластичными бинтами. По показаниям назначают профилактические дозы антикоагулянтов, предпочтительно низкомолекулярных гепаринов. Проведение в пред- и послеоперационном периоде рационального и адекватного многокомпонентного лечения играет важную роль в благоприятных исходах операций при остром холецистите и его осложнениях.

Ориентировочные сроки нетрудоспособности после экстренной холецистэктомии – 2-3 нед.

Прогноз и профилактика

Прогноз при остром холецистите достаточно благоприятный, летальность ниже 2%. Чаще всего она связана с преклонным возрастом и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. В связи с этим важны своевременное выявление и лечение ЖКБ – основной причиной развития холецистита.

Комментировать
1 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector