No Image

Холецистит симптомы по авторам

СОДЕРЖАНИЕ
18 просмотров
16 ноября 2019

Кроме неспецифических проявлений болезни, существуют специфические симптомы острого холецистита по авторам. Это признаки, которые нельзя оценить самостоятельно. Их выявляют при первичном осмотре взрослых и детей с подозрением на воспаление жёлчного пузыря или других отделов пищеварительного тракта. После постановки предварительного диагноза, человеку назначают обследование. Холецистит редко протекает изолированно, зачастую идёт в «связке» с прочими патологиями желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина

Острая форма холецистита всегда сопровождается болью. Однако ощущаться она может не справа, где располагается жёлчный, а, слева или внизу живота. Из-за неспецифической локализации болей, пациенту может показаться, что это приступ стенокардии, аппендицита.

Характерным признаком не осложнённой хронической патологии являет резкая или тупая ноющая боль справа под рёбрами, которая беспокоит:

  • регулярно:
  • время от времени (с чередованием обострений и периодов затишья);
  • после употребления тяжёлой пищи.

На ранних стадиях болезнь часто протекает в бессимптомной форме.

К дополнительным признакам холецистита относятся:

  • тяжесть в районе печени, усиливающаяся при погрешностях в питании;
  • желтушность кожи, склер и слизистых;
  • тошнота, периодическая рвота;
  • проблемы со стулом (диарея, запор, их комбинации);
  • повышенное газообразование;
  • изжога;
  • неприятный запах изо рта;
  • сухость и зуд кожных покровов;
  • общая слабость, тревожность, апатия;
  • нарушения сна;
  • повышение температуры тела, лихорадка;
  • потливость;
  • тахикардия;
  • белый налёт на языке;
  • сухость во рту;
  • постоянный привкус горечи.

Каждый орган выполняет свою функцию в переработке пищи. Когда один выходит из строя, страдает вся пищеварительная система, нарушаются всасывание питательных веществ, вывод шлаков и токсинов.

Выяснить причину недомоганий помогут врачи, которые уже на этапе осмотра могут предположить локализацию патологического процесса. Для этого проводят ряд манипуляций, заключающихся в физическом воздействии на отдельные зоны живота и оценке реакции.

Большинство заболеваний желудочно-кишечного тракта проявляются похожими признаками, поэтому самостоятельная диагностика неинформативна.

Специфические признаки, выявляемые при осмотре

Если у больного острый холецистит, может наблюдаться разлитая болезненность в верхней части живота, больше в правом подреберье. Здесь же прощупывается увеличенный пузырь.

Одним из свидетельств острого воспаления является положительный симптом Захарьина при холецистите. Признак определяют путём постукивания зоны жёлчного пузыря. При положительном симптоме отмечается усиление болезненных ощущений.

Во время осмотра могут выявляться и другие положительные симптомы:

  1. Грекова-Ортнера. Метод заключается в постукивании боковой частью ладони по рёберной дуге над зоной поражения. Для сравнения аналогичные действия производят слева.
  2. Курвуазье. При прощупывании области правого подреберья определяется удлинённая донная часть жёлчного. Она немного выступает за пределы печени.
  3. Мерфи. Один палец врач опускает на область пузыря, а остальные размещает вдоль рёберной дуги пациента. В момент глубокого вдоха возникает сильная боль, не позволяющая завершить действие.
  4. Пекарского. Усиление боли наблюдается при пальпации мечевидного отростка — хряща, расположенного между рёбрами, в нижней части скелета грудины. Утвердительный результат является признаком хронического процесса или его обострения и объясняется вовлечением в патологический процесс мышц солнечного сплетения.
  5. Боаса. Боль усиливается при прощупывании околопозвоночной зоны. Действие производится в районе 9—11 грудных позвонков, с отступом от позвоночника на 3 сантиметра.
  6. Мюсси-Георгиевского. При надавливании на ямку над правой ключицей (спереди) пациент ощущает резкую боль в боку. На первый взгляд, область воздействия не связана с пищеварением. Но над ключицей расположены нервные окончания, переплетающиеся с нейронами внутренних органов, лежащих ниже.
  7. Лепене. Болезненность усиливается при постукивании в зоне больного органа. Действие производится правым указательным пальцем.
  8. Рисмана. Неприятные ощущения усиливаются при постукивании по правой рёберной дуге. Манипуляцию проводят на глубоком вдохе с последующей задержкой дыхания.
  9. Кера (синдром Василенко на ранних стадиях). Воздействие на рёберную дугу справа даёт усиление боли. Диагностика проводиться в момент вдоха.

Напряжение стенок брюшной полости говорит об опасных состояниях, угрожающих жизни. Если при надавливании на живот и резком снятии рук болезненные ощущения усиливаются, говорят об утвердительном результате по методу Щеткина-Блюмберга. Он указывает на развитие перитонита, аппендицита.

При разлитом воспалении брюшины боль не имеет чёткой локализации и ощущается по всему животу. При ограниченной локализации холецистита дискомфорт чувствуется преимущественно в зоне поражения. При воспалительной патологии в районе печени боль определяется справа.

Специфические признаки болезни позволяют установить наличие воспаления. Для выявления его причины и сопутствующих заболеваний потребуется обследование. Если присутствует перитонит, и прочие опасные состояния нужна экстренная операция.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Обследование начинается с проведения общего и биохимического анализа крови.

При остром процессе зачастую повышены:

  • содержание лейкоцитов;
  • уровень нейтрофилов;

  • скорость оседания эритроцитов;
  • количество билирубина;
  • показатели аспартаминотрансферазы и алананаминотрансферазы.

Гемоглобин, как правило, снижен. При хроническом заболевании уровень лейкоцитов, наоборот, ниже нормы.

Общий анализ мочи показывает повышение лейкоцитов, белка и эритроцитов.

Проведение копрограммы часто определяет:

  1. Патологический цвет кала. Он может быть серый, зелёный, разноцветный.
  2. Нарушение консистенции испражнений. Встречается жидкий кал, комочками, липкий.
  3. Наличие бактерий или паразитов в исследуемом материале.
  4. Появление примесей слизи, жира, крови, непереваренных кусочков пищи. Последнее характерно при параллельном течении панкреатита.
  5. Наличие повышенных значений билирубина, стеркобилина.

Важным этапом является исследование дуоденального содержимого. Вещество получают путём введения зонда в 12-перстную кишку, в которую поступают секреты поджелудочной железы и печени. В процессе выделяется 3 порции жёлчи, которую исследуют в лаборатории.

Это информативный анализ, позволяющий подтвердить:

  • нарушения в работе жёлчевыводящей системы;
  • отклонения в составе жёлчи (литогенность, которая способствует образованию камней);
  • наличие инфекций или паразитов;
  • сопутствующее поражение поджелудочной железы.

Для этого применяют:

  • ультразвуковое исследование;
  • рентген;
  • эндоскопическое исследование;
  • магниторезонансную и компьютерную томографии.

Кроме воспаления, они покажут размеры и толщину стенок жёлчного пузыря, его форму и позволят увидеть:

  • новообразования;
  • сужения каналов;
  • спайки;
  • перфорации;
  • патологии соседних органов.

При подозрении на рак назначат дополнительные анализы крови на онкомаркеры СА 72—4, СА 15—3, СА 125 и другие.

Заболевания, затрудняющие диагностику по авторам

Часто при проведении первичного осмотра больному ставится неправильный предварительный диагноз. Это происходит при наличии других заболеваний со схожей клинической картиной.

К таким относят:

  1. Гастрит. Часто возникает в совокупности с болезнями пузыря или отдельно. При проведении пальпации врач отмечает положительные симптом Грекова-Ортнера, Боаса, которые более характерны для тяжёлого поражения жёлчного. В результате выявления ложных причин недомогания, лечение гастрита не начинается вовремя, могут развиваться осложнения.
  2. Язвенная болезнь желудка. Часто является последствием хронического гастрита. Иногда возникает на фоне отсутствия своевременной терапии. При наличии недуга у больного также определяются положительные результаты по методу Грекова-Ортнера, Боаса.
  3. Рак желудка. Проявляется быстрым течением. Сначала опухоль локализуется в слизистом слое, затем в мышечном, прорастает в соседние ткани и пускает метастазы с током лимфы. Нередко положительные симптомы Грекова-Ортера и Боаса затрудняют своевременную диагностику опухоли, что лишает пациента драгоценного времени.
  4. Холангит. Патология редко протекает изолированно. Часто в процесс вовлекаются пузырь, печень и соседние органы. При заболеваниях жёлчевыводящих путей выявляются специфические проявления холецистита (Курвуазье, Боасова, Ортнера).
  5. Панкреатит. Может маскироваться под патологии жёлчного. Иногда воспаление поджелудочной железы протекает параллельно холециститу. При пальпации может определяться положительный результат по методу Курвуазье.

Поздняя диагностика острого поражения может привести к летальному исходу на фоне развившихся патологий:

  • эмпиемы (заполнения гноем полости жёлчного);
  • перфораций (разрыва пузыря с излитием содержимого в брюшную полость и последующим развитием местного перитонита, спаек, абсцессов);
  • гнойного разлитого перитонита (воспаления брюшной полости и скопления в ней гнойного экссудата);
  • образования инфильтрата (абсцесса, расположенного вокруг пузыря, способного распространяться на соседние ткани);
  • острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы);
  • холангита (воспаления печёночных протоков);
  • сепсиса (заражения крови, вследствие проникновения инфекции).

Зачастую грозных последствий можно избежать, своевременно обратившись за помощью. Совокупность специфических и неспецифических признаков в большинстве случаев верно определяет диагноз до применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Симптом Грекова-Ортнера при холецистите и другие позволяют выявить острое или хроническое воспалительное заболевание в области печени. В основном это тяжёлые патологии пузыря или протоков, реже соседних отделов пищеварительной системы. Положительный результат исследования Щеткина-Блюмберга может говорить о разрыве резервуара, накапливающего жёлчь и развитии разлитого перитонита.

При осмотре боль­ного холециститом ответственное значение имеет состояние губ и языка. У многих обследованных (76,4%) губы были сухими и часто (28,5%) с наличием трещин. Язык у больных чаще мокрый (68,3%), покрыт белым либо коричнева­тым налетом; сухой язык отмечен в 16% случаев.

Пузо у больных острым холециститом чаще пра­вильной формы (81,4%), участвует в акте ды­хания. У 21,5% больных пузо был умеренно вздут, больше в верхней половине, что обусловлено ограничен­ным вздутием в области поперечно-ободочной кишки благодаря ее пареза; данный симптом характерен для дест­руктивной формы заболевания. При перкуссии молоточ­ком либо пальцем брюшной стены в правом подреберье у обследуемых нами больных определялась болезненность (симптом Раздольского) при несложном холецистите в 40,6% случаев и при деструктивном — в 53,3% (Р 0,05).

Читайте также:  Как удаляют желчный пузырь лапароскопией фото

Тупой перкуторный звук в боковых отделах живота (симптом Квервена), показывающий на наличие свобод­ной жидкости в брюшной полости, замечали у единич­ных больных (2,8%) и, в большинстве случаев, при деструктивной форме. При пальпации у многих больных (83,5%) пузо был мягкий, с обычным тонусом брюшных мышц. Умеренное напряжение мышц передней брюшной стены в правом подреберье определялось у 15,4% боль­ных и выраженное — в единичных случаях. При наличии выраженного воспалительного процесса в желчном пу­зыре и переходе его на соседние органы отмечалось на­пряжение мышц всей правой половины живота при про­стой (2,4%) и при деструктивной (10,8%) формах забо­левания.

Напряжению мышц передней брюшной стены в до-антибиотиковом периоде придавали ответственное значение в установлении диагноза острого холецистита и решении вопроса своевременного лечения. Практически в любых ситуациях наряду с этим заболевании замечали резкое напряжение мышц в правом подреберье, а время от времени кроме того контрактуры (О. С. Бокастова, 1922; П. Г. Часовников, 1929; Д. Л. Ва­за, 1931, Г. К. Алиев, 1937; и др.). Часто пузо был как доска, в дыхании не принимал участие, что напоминало клинику прободения язвы желудка либо двенадцатиперст­ной кишки. Г. Г. Караванов и Ф. А. Спектор (1956) опи­сали при острых холециститах показатель асимметрии пуп­ка, основанный на контрактуре мышц правой половины живота, благодаря чего пупок находится немного выше и правее.

У обследуемых нами больных симптом асимметрии пупка не был распознан.

На современном этапе, в связи с трансформацией клини­ческой картины острого холецистита, симптом напряжения мышц брюшной стены видится значительно реже и не проявляется столь резко кроме того при деструктивных из­менениях в желчевыводящих дорогах. Нам представляется занимательным в этом отношении следующее наблюдение.

Больная Т. 50 лет, поступила в клинику через 49 часов от на­чала заболевания с жалобами на приступообразные боли в животе, появившиеся в первый раз, головную боль, бессонницу, озноб, недомогание, понижение аппетита, увеличение температуры до 37,2 °С.

Состояние больной при поступлении удовлетворительное, пульс 80 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Преисподняя 130/85 мм рт. ст. Язык мокрый, чистый. Пузо округлой формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно бо­лезнен в правом подреберье и эпигастральной области. Определяют­ся положительные симптомы Мерфи, Ортнера, кашлевого толчка. Симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц пе­редней брюшной стены отсутствуют. Печень не увеличена. Желчный пузырь пальпируется неясно.

Анализ крови: эритроцитов 4050000, гемоглобин 12 г%, лейко­цитов 8200, палочкоядерных 2%, сегментоядерных 78%, лимфоци­тов 15%, моноцитов 5%. СОЭ 16 мм/час. В моче следы белка, желч­ные пигменты, реакция слабоположительная, большое количество плоского эпите­лия. Диастаза мочи 8 ед. Билирубин крови 2,94 мг%, протромбина 92%, фибриноген 0,31 г;%.

На основании клинических данных, анамнеза и лабораторных изучений поставлен диагноз: калькулезный холецистит, камень холедоха (?).

Больной назначено консервативное лечение, активное наблюдение. В связи с неэффективностью проводимого лечения и прогрессирую­щим ухудшением состояния ей произведена операция.

Послеоперационный диагноз: острый флегмонозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, вентильный камень холедоха, местный пе­ритонит. Диагноз обоснован гистологически.

Послеоперационное течение гладкое. Выписана в удовлетвори­тельном состоянии.

Знание атипического течения острого холецистита (отсутствие либо слабовыраженное напряжение мышц брюшной стены) имеет серьёзное значение для своевре­менного установления диагноза и оказания хирургиче­ской помощи.

Громадное значение для диагностики острого холеци­стита имеет определение ряда болевых признаков (табл. 1).

У многих больных при пальпации живота опре­деляется болезненность в правом подреберье и в точке желчного пузыря, без значительной отличия между фор­мами заболевания. Наши показатели соответствуют размещённым в литературе.

Н. А. Глицкий (1969), к примеру, болезненность при остром холецистите в правом подреберье отметил в 94,3% случаев, Б. Р. Хусаинов (1974) —в 100%, И. С. Белый с соавторами (1979)—в 79,7%. Следовательно, указан­ный показатель на современном этапе имеет серьёзное значе­ние в диагностике острого холецистита.

Таблица 1. Оценка значимости разных признаков в диагностике острого холецистита

значительный вес среди других признаков в ди­агностике острого холецистита имеет симптом Ортнера—Грекова. заключающийся в появлении болезненности при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге. Он практически одинаково довольно часто видится при несложном и деструктивном холецистите (Р0,05). Литературные информацию о частоте этого симптома у больных острым хо­лециститом разноречивы. Так, Н. А. Глицкий (1969) наб­людал его в 55,6% случаев, Г. С. Мамедханов (1971) — в 78,1%, 3. Ш. Нахлис (1974) —в 90,2%, А. В. Шапош­ников (1974) —в 83,1% случаев.

При диагностике острого холецистита направляться прида­вать значение симптому кашлевого толчка — появлению либо усилению болей в правом подреберье при кашле. Среди форм заболевания симптом статистически досто­правильно преобладал при деструктивном холецистите (Р 0,05).

Не считая указанных признаков при остром холецистите обрисованы и другие, видящиеся, но, значительно реже. Кратко остановимся на диагностической ценности неко­торых из них в настоящее время.

Симптом Захарина — появление боли при надавлива­нии либо поколачивании области проекции желчного пузыря — у обследуемых нами больных статистически точно преобладал при деструктивном холецистите.

Симптом Мерфи определяется следующим образом: кисть левой руки кладут вдоль правой реберной дуги больного так, дабы четыре пальца находились на ребер­ной дуге, а большой — ниже, в месте размещения желчного пузыря, умеренно прижимая в глубину брюш­ную стенку; больному предлагают сейчас сделать глубочайший вдох — появление резких болей в области желчного пузыря вынудит его прервать вдох. Механизм данного симптома содержится в том, что сместившаяся книзу печень вместе с воспаленным желчным пузырем при вдохе приближается к передней брюшной стенке и наталкивается на большой палец исследователя, вызы­вая наряду с этим острую боль. В наших наблюдениях симп­том виделся одинаково довольно часто при обеих формах забо­левания.

Симптом Образцова содержится в появлении резкой боли при введении кисти руки в область правого подре­берья при вдохе больного.

Симптом Щеткина—Блюмберга может наблюдаться при ограниченном либо разлитом воспалении париеталь­ной брюшины, чаще при деструктивном холецистите.

Но необходимо заметить, что как правило течение острого деструктивного холецистита протекает без наличия признаков раздражения брюшины. Приме­ром отсутствия симптома Щеткина—Блюмберга при де­структивном холецистите с наличием перитонита может служить следующее наблюдение.

Больная Б. 35 лет, поступила в клинику через 46 часов от на­чала заболевания с жалобами на неожиданное появление интенсивных болей в правом подреберье, иррадиирующих под правую лопатку, многократную рвоту.

При поступлении температура 36,9°С, пульс 90 уд./мин, ритми­чен; Преисподняя 120/75 мм рт. ст. Губы потрескавшиеся, язык сухой, обложен коричнево-тёмным налетом. Пузо верной формы, участвует в акте дыхания.

При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота (симптом Квервена). При пальпа­ции живота определяется ограниченное напряжение мышц в правом подреберье, болезненность там и в точке желчного пузыря. Симп­томы Ортнера, кашлевого толчка и болезненность пояснично-сухо-жильного пространства справа положительны. Признаков раздраже­ния брюшины нет.

Анализ крови: лейкоцитов 9900, эозинофилов 1%, палочкоядерных 20%, сегментоядерных 69%, лимфоцитов 7%, моноцитов 3%, СОЭ 8 мм/час. В моче определяются следы белка, лейкоциты (12—15 в поле зрения), большое количество оксалатов, диастаза мочи 128 ед.

Подозрение на деструктивный холецистит с наличием диффузного перитонита (не обращая внимания на то, что симптом Щеткина—Блюмберга не распознан).

Произведена срочная операция. При ревизии брюшной полости найдено много серозного экссудата с примесью желчи, стена желчного пузыря флегмонозно поменяна, в просвете его выяснены конкременты. Произведена холецистэктомия, дрени­рование брюшной полости. В послеоперационном периоде определял­ся инфильтрат послеоперационной раны. Финал — выздоровление.

Френикус-феномен (симптом Георгиевского—Мюсси) — появление болезненности в правом подреберье, парастернально в межреберных промежутках либо в месте надавливания пальцем над ключицей между передними ножками правой грудино-ключично-сосковой мускулы виделся нами одинаково довольно часто при обеих формах за­болевания. Но его нельзя считать патогномоничным показателем воспалительного процесса в желчном пузыре, потому, что он не редкость положительным и при других ост­рых болезнях органов брюшной и грудной полости.

При обследовании больных острым холециститом мы обратили внимание на следующее. При надавливании сзади справа в пояснично-сухожильном пространстве по­есть резкая боль, которая локализуется в месте пальпации, либо улучшается имеющаяся боль в правом подреберье. Данный симптом называющиеся симптом пояснично-сухожильного пространства справа был внед­рен в клиническую практику. Появление болей в ука­занной территории, по-видимому, связано с вовлечением в вос­палительный процесс не считая желчного пузыря задней париетальной брюшины; вероятна кроме этого висцеронейро-рефлекторная иррадиация. Из 171 замечаемого нами больного острым холециститом симптом был положи­тельным у 161. Совместно с другими показателями он мо­жет быть использован в диагностике острого холецис­тита.

Читайте также:  Средство от глистов

Больная В. 70 лет, поступила в клинику спустя 20 часов с мо­мента заболевания с жалобами на сильные постоянные боли в пра­вой половине живота, многократную рвоту желчью. Из анамнеза ус­тановлено наличие аналогичных приступов в прошлом.

При поступлении температура тела 37,6 «С, состояние средней тяжести. Пульс 72 уд./мин, удовлетворительного наполнения и на­пряжения, ритмичен. Преисподняя 130/80 мм рт. ст. Губы сухие, язык мокрый, покрыт белым налетом. Пузо умеренно вздут, при пальпации мяг­кий, тонус брюшных мышц обычный. Определяется болезненность в правой подвздошной области и точке желчного пузыря. Симпто­мы кашлевого толчка, Захарина, пояснично-сухожильного простран­ства справа, френикус-феномен справа положительны.

Анализ крови: лейкоцитов 6850, эозинофилов 0%, палочкоядерных 13%, сегментоядерных 76%, лимфоцитов 7%, моноцитов 4%, СОЭ 3 мм/час. Анализ мочи без изюминок. Диастаза мочи 32 ед. Клинический диагноз: острый холецистит.

По окончании проведенного консервативного лечения больная выздоро­вела.

В воспалительный процесс при остром холецистите часто вовлекается и печень, исходя из этого при обследовании больного легко возможно найти повышение и болез­ненность ее, особенно в области желчного пузыря, что возможно связано с воспалительными явлениями в пе­ченочных клетках, внутрипеченочных желчных ходах либо застоем желчи при закупорке общежелчного либо пече­ночного протока, и при образовании внутрипече­ночных либо околопузырных гнойников. Необходимо заметить, что печень реагирует на патологический очаг при обеих формах заболевания, но с некоторым преобладанием при деструктивном холецистите.

Повышение желчного пузыря удается выяснить у каждого четвертого среди заболевших острым холецис­титом, статистически точно чаще при деструктив­ной форме. При пальпации пузырь в большинстве случаев определяется в виде эластичной, реже плотной, продолговатой и резко болезненной опухоли, особенно при давлении либо смеще­нии его.

Желчный пузырь может ощущаться кроме этого в виде по­лушаровидного тела сходу под краем печени, опухоли в форме огурца либо колбасообразной, выступающей в пра­вой половине живота. Часто болезненность в области пузыря отмечается и в тех случаях, в то время, когда не удается оп­ределить его повышение. При распространении воспали­тельного процесса за пределы желчного пузыря и обра­зовании инфильтрата выяснить движение пузыря прак­тически не представляется вероятным, и в таких слу­чаях пальпируемая опухоль напоминает новообразование с плотной и бугристой поверхностью. Наличие инфиль­трата в правом подреберье видится редко, с преоб­ладанием, но, при деструктивном холецистите.

Все изложенное выше говорит об трансформации клинической картины острого холецистита и малой ин­формативности для диагностики таких признаков, как напряжение мышц передней брюшной стены, Образцова, Мерфи, Щеткина—Блюмберга, френикус-феномен и др. Наиболее серьёзными показателями острого холецистита, согласно нашей точке зрения, являются болезненность в правом под­реберье, симптом Ортнера—Грекова, кашлевого толчка и симптом пояснично-сухожильного пространства справа.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений. 1982.

Грекова-Ортнера – перкуторная боль в обл.ЖП при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Мерфи – усил.боли в момент ощупывания ЖП при глубоком вдохе.

Курвуазье -увел.ЖП, при пальпации- удлинение по части дна.

Пекарского -болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

Боаса -болезненность при пальпации околопозвоночных зон IX-XI грудных позвонков и на 3 см справа.

Накома -зона повышенной чувствительности в затылочной обл.в месте прикрепления трапецивидной мышцы(зона большого затылочного нерва).

Острый холецистит – воспалительный процесс во внепеченочных путях с преимущественным поражением желчного пузыря, при котором происходит нарушение нервной регуляции деятельности печени и желчных путей по выработке, а также изменения самих желчных путей на почве воспаления, застоя желчи и холестеринемии.

В зависимости от патологоанатомических изменений различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит.

Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются осумкованный и разлитой гнойный перитонит, холангит, панкреатит, абсцессы печени. При острых калькулезных холециститах может наблюдаться частичная или полная закупорка общего желчного протока с развитием обтурационной желтухи.

Различают острый холецистит, развившийся впервые (первичный острый холецистит) или на почве хронического холецистита ( острый рецидивирующий холецистит). Для практического применения можно рекомендовать следующую классификацию острого холецистита:

I Острый первичный холецистит (калькулезный, бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный холецистит (перитонитом, холангитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.).

II Острый вторичный холецистит (калькулезный и бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный (перитонитом, холангитом, панкреатитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.).

Этиология и патогенез острого холецистита:

Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные и слизистые, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом.

Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы – камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.

Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.

Клиника острого холецистита:

Клиника острого холецистита зависит от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, длительности и течения заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Заболевание обычно начинается приступом болей в области желчного пузыря. Боли иррадиируют в область правого плеча, правое надключичное пространство и правую лопатку, в правую подключичную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой и рвотой с примесью желчи. Как правило, рвота облегчения не приносит.

Температура повышается до 38-39°С, иногда с ознобами. У лиц пожилого и старческого возраста тяжелые деструктивные холециститы могут протекать с небольшим повышением температуры и умеренным лейкоцитозом. Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре, при деструктивных и, особенно, перфоративных холециститах с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 ударов в минуту.

У больных при осмотре отмечается иктеричность склер; выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации камнем или воспалительными изменениями.

Живот при пальпации болезненен в области правого подреберья. В этой же области определяется напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, особенно выраженные при деструктивных холециститах и развитии перитонита.

Имеется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера), боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря (симптом Захарьина) и при глубокой пальпации на вдохе больного (симптом Образцова). Больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье. Характерна болезненность при пальпации в правой надключичной области (симптом Георгиевского).

В начальных стадиях заболевания при осторожной пальпации можно определить увеличенный напряженный и болезненный желчный пузырь. Последний особенно хорошо контурируется при развитии острого холецистита на почве водянки желчного пузыря. При гангренозных, перфоративных холециститах в связи с выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, а также при обострении склерозирующего холецистита пальпировать желчный пузырь не удается. При тяжелых деструктивных холециститах отмечается резкая болезненность во время поверхностной пальпации в области правого подреберья, легкого поколачивания и надавливания на правую реберную дугу.

При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (10 – 20 х 10 9 /л), при желтухе гипербилирубинемия.

Течение острого простого первичного бескаменного холецистита в 30-50% случаев заканчивается выздоровлением в течение 5-10 дней после начала заболевания. Хотя острый холецистит может протекать очень тяжело с быстрым развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. При обострении хронических калькулезных холециститов камни могут способствовать более быстрой деструкции стенки пузыря вследствие застоя и образования пролежней.

Однако значительно чаще воспалительные изменения нарастают постепенно, в течение 2-3 суток определяется характер клинического течения с прогрессированием или затиханием воспалительных изменений. Следовательно, обычно имеется достаточно времени для оценки течения воспалительного процесса, состояния больного и обоснованного метода лечения.

Читайте также:  Горчит во рту после еды

Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:

  1. Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.
  2. Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).
  3. При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.
  4. Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.
  5. Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.
  6. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве – наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.
  7. Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

Правильная оценка состояния больного и течения заболевания при остром холецистите требует клинического опыта и внимательного наблюдения за состоянием больного, повторных исследований числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с учетом в динамике местных и общих симптомов.У больных с первичным приступом острого холецистита операция показана только при крайне тяжелом течение заболевания, быстром развитии деструктивных процессов в желчном пузыре. При быстром стихании воспалительного процесса, при катаральных холециститах операция не показана.

Консервативное лечение больных заключается в применении антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии. Для купирования болевого синдрома целесообразно провести курс терапии атропином, но-шпой, папаверином, а также проводить блокаду круглой связки печени или паранефральную новокаиновую блокаду по Вишневскому.

Хирургическое лечение холециститов является одним из самых трудных разделов абдоминальной хирургии, что объясняется сложностью патологических процессов, вовлечением в воспалительный процесс желчных путей, развитием ангиохолита, панкреатита, околопузырных и внутрипеченочных абсцессов, перитонита и частым сочетанием холециститов с холедохолитиазисом, обтурационной желтухой.

В течение первых 24-72 часов после поступления показана экстренная операция тем больным с острым холециститом, у которых отмечается ухудшение заболевания, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков. Ранняя операция показана после затихания воспалительного процесса спустя 7-10 суток от начала приступа, больным, страдающим острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания. Ранняя операция способствует быстрейшему выздоровлению больных и предупреждению возможных осложнений при консервативном лечении.

При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии непроходимости желчных протоков – холецистэктомия в сочетании с холедохотомией. При очень тяжелом состоянии больных производят холецистотомию. Операции можно проводить как лапароскопическим методом, так и стандартными методами с лапаротомией.

Лапароскопические операции проводят под местной анестезией. Разрез длиной 4-6 см проводят над дном желчного пузыря, параллельно реберной дуге. Послойно расслаивают и раздвигают ткани брюшной стенки. Выводят в рану стенку желчного пузыря, осуществляют пункцию содержимого. Желчный пузырь удаляют. Проводят ревизию полости пузыря. При этом после окончания рентгенологических и эндоскопических исследований вставляют пластиковые дренажи, накладывают кисетные швы. Рана ушивается.

Операции, требующие выполнения стандартной лапаротомии: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия.

Доступы:1) по Кохеру;

3) трансректальный минидоступ длиной 4 см.

Холецистотомия – наложение наружного свища на желчный пузырь. При этой операции дно желчного пузыря вшивают в рану так, чтобы оно было изолировано от брюшной полости, и вскрывают тотчас же или на другой день, когда образуются спайки стенок пузыря с краями разреза.

Эта операция проводится как первый момент операции у пожилых людей по поводу острого холецистита. В последующем требуется производство холецистэктомии для устранения желчного свища.

Холецистостомия – вскрытие желчного пузыря, удаление желчного пузыря и зашивание его наглухо. Эта операция производится у ослабленных пациентов, с нарушениями сердечной и дыхательной деятельности, которым более сложная операция может угрожать опасностью для жизни. Эта операция может давать в последующем рецидивы, так как остается патологически измененный желчный пузырь, служащий местом развития инфекции и образования новых камней. Для предупреждения осложнений после операции выгоднее ввести и укрепить герметично в пузыре тонкий резиновый дренаж.

Холецистэктомия – удаление желчного пузыря, наиболее часто производится операция в типичных случаях двумя путями: 1)от шейки; 2) от дна.

Холецистэктомия от дна технически проще, но используется реже из-за возможности вытекания гнойного содержимого в холедох. При выделении от дна пузырь захватывают окончатым зажимом, надсекают по бокам его брюшину и тупым или острым путем отделяют пузырь от печени, захватывая и перевязывая отдельные ветви a. cystica. По отделении пузыря от ложа печени перевязывают основную ветвь пузырной артерии и пузырный проток. При наличии мощных спаек метод выделения от дна проще, но кровотечение из ветвей пузырной артерии несколько усложняет операцию, так как при захватывании в глубине раны кровоточащих сосудов может быть перевязан проходящий вблизи пузырной артерии правый печеночный проток.

Холецистэктомия от шейки сложнее. Сперва в треугольнике Кало перевязывают пузырный проток и пузырную артерию. Затем начинают отделение дна желчного пузыря, стараясь сохранить брюшину печеночной поверхности пузыря, чтобы потом перитонировать его ложе. Допустимо оставление частей слизистой пузыря в его ложе.

В случаях обнаружения во время операции склерозированного и окруженного мощными спайками желчного пузыря, когда отыскание шейки и протока встречает непреодолимые трудности, применяют вскрытие пузыря на всем его протяжении и выжигание слизистой путем электрокоагуляции. После выжигания слизистой оставшуюся стенку пузыря вворачивают внутрь и сшивают кетгутовыми швами над струпом. Выжигание слизистой представляет в тяжелых случаях преимущество перед удалением пузыря острым путем. Эта операция носит название mucoclasis (по Примбау).

Холедохотомия – операция, применяемая для обследования, дренирования, удаления камней из протока. Проток дренируют при холангитах для отведения инфицированого содержимого протоков наружу. Различают три вида холедохотомий: супрадуоденальную, ретродуоденальную и трансдуоденальную.

После удаления камня проток тщательно ушивают тонкими кетгутовыми швами и закрывают вторым рядом швов, накладываемых на брюшину. К месту вскрытия протока подводят тампон, так как при самом тщательном ушивании желчь может просачиваться между швами и вызвать желчный перитонит.

Холедоходуоденостомия – образование соустья между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Эта операция производится при сужениях или непроходимых стриктурах желчного протока. Как недостаток холедоходуоденостомии надо отметить возможность попадания дуоденального содержимого в проток. Однако опыт показывает, что при нормальном оттоке желчи это не сопровождается опасными последствиями. Кратковременные вспышки инфекции желчных путей купируют антибиотиками.

В послеоперационном периоде проводят профилактику острого холецистита, коррекцию свертывающей и фибринолитической систем, водно-солевого и белкового обмена, проводят профилактику тромбоэмболических и сердечно-легочных осложнений.

Со второго дня начинают питание жидкой пищей через рот. На 5-й день извлекают и заменяют другими узкий тампон, обращенный к ложу пузыря, оставив на месте широкий отграничивающий тампон, который на 5-6-й день подтягивают и извлекают при гладком течении на 8-10-й день. К 14 дню обычно отделяемое из раны прекращается, и рана самостоятельно закрывается. После удаления желчного пузыря больным рекомендуется соблюдение диеты.

Улучшение результатов лечения больных острым холециститом зависит от более активного хирургического лечения. Холецистэктомия, выполненная своевременно по достаточным показаниям, спасает больных от тяжелых осложнений и длительных страданий

Комментировать
18 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector