No Image

Хронический гломерулонефрит смешанная форма

СОДЕРЖАНИЕ
4 просмотров
16 ноября 2019

Гломерулонефрит – диффузное мультифакторное заболевание клубочкового аппарата почек иммунного или аллергического генеза.

Хронический воспалительный процесс в клубочках ведет к утрачиванию функциональной способности почек избавлять кровь от токсинов.

Длительно существующая патология всегда осложняется развитием хронической почечной недостаточности.

О хронизации процесса ведут речь, когда иммунное воспаление в почках существует в течение года.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

N03 Хронический нефритический синдром

Патогенез

1. В стенках сосудов почечных клубочков происходят следующие изменения:

Повышается проницаемость сосудистой стенки почечного клубочка для клеточных элементов.

Происходит формирование микротромбов с последующей закупоркой просвета сосудов гломерулярного аппарата.

Кровообращение в видоизмененных сосудах нарушается, вплоть до полной ишемии.

Происходит оседание эритроцитов на важных почечных структурах нефрона: боумановой капсуле, почечных канальцах.

Процесс фильтрации крови и выработка первичной мочи нарушается.

Нарушение кровообращения в почечном клубочке влечет за собой запустевание просвета и склеивание стенок, с последующим преобразованием нефрона в соединительную ткань. Постепенная утрата структурных единиц приводит к уменьшению объема фильтруемой крови (одна из причин ХПН). Способных нормально выполнять свою работу нефронов становится все меньше, что приводит к отравлению организма продуктами обмена веществ, при этом необходимые вещества возвращаются в кровь в неполном объеме.

Этиология и провоцирующие факторы

Этиология ХГН следующая:

– Инфекционные агенты — бактериальные (Str,Staf, Tbs и др.), вирусные (гепатит В,С, цитомегаловирус, ВИЧ)

– Токсические агенты — алкоголь, наркотики, органические растворители, ртуть

Причина в большинстве случаев – бета-гемолитический стрептококк группы А.

Заболевания, способствующие развитию патологии:

• Ангина и хронический тонзиллит,
• Скарлатина,
• Инфекционные болезни сердца,
• Сепсис,
• Воспаление легких,
• Паротит,
• Ревматологические болезни,
• Аутоиммунная патология.

Классификация хронического гломерулонефрита

Форма гломерулонефрита Активность почечного процесса Состояние функций почек
1. Острый гломерулонефрит

– с нефритическим (гематурическим) синдромом
– с нефротическим синдромом
– с изолированным мочевым синдромом
– с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией

1. Период начальных проявлений (разгара)
2. Период обратного развития
3. Переход в хронический гломеруло-нефрит 1. Без нарушений функций почек
2. С нарушением функций почек
3. Острая почечная недостаточность 2. Хронический гломерулонефрит

– гематурическая форма
– нефротическая форма
– смешанная форма

1. Период обострения
2. Период частичной ремиссии
3. Период полной клинико-лабораторной ремиссии 1. Без нарушений функций почек
2. С нарушением функций почек
3. Хроническая почечная недостаточность 3. Подострый (злокачественный) гломерулонефрит 1. С нарушением функций почек
2. Хроническая почечная недостаточность

Морфологическая классификация ХГН

– С минимальными изменениями

Классификация основана на оценке клинико – лабораторных синдромов, патогенеза (первичный, вторичный), функциональной способности почек (с утратой, без утраты, ХПН) и морфологии.

Течение ХГ бывает:

• Рецидивирующим (ремиссия сменяется обострением).
• Персистирующим, (постоянная активность иммунного воспаления в клубочках с сохранением функциональных способностей нефронов длительно).
• Прогрессирующим (постоянная активность процесса с тенденцией к почечной недостаточности, и постепенным снижением клубочковой фильтрации).
• Быстро прогрессирующим (процесс протекает настолько активно, что уже через небольшой промежуток времени формируется ХПН).

Клинические проявления

В большинстве случаев, для патологии характерно медленное развитие. Многие больные не могут вспомнить, когда было начало и после чего они заболели.

Наиболее типичные признаки:

• Диурез зависит от степени выраженности хронической почечной недостаточности: уменьшение суточного диуреза (олигоурия) на начальной стадии, при прогрессировании – полиурия (много мочи) с исходом в анурию в терминальной стадии ХПН, в клиническом анализе мочи патологическое содержание белка и эритроцитов.
• Преобладает мочеиспускание, преимущественно, в ночные часы: ноктурия.
• Отеки: от незначительных до выраженных, локализация различна.
• Слабость, утомляемость.
• Повышение температурной реакции.
• Развитие стойкой гипертензии.
• Жажда, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, кожный зуд свидетельствуют о запущенности болезни и прогрессе ХПН.

Различают несколько форм хронического гломерулонефрита

Гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом

Изолированный мочевой синдром характеризуется следующими признаками:

• Отсутствие отеков, АГ

Наиболее распространенный вариант, отличается доброкачественностью течения (агрессивного лечения не назначают). Жалоб у пациента при этой форме нет.

При обследовании в моче обнаруживается белок в незначительном количестве и эритроциты.

Так как заболевание протекает скрытно, а прогрессирование почечной недостаточности медленное, но постоянное, иногда у впервые обратившихся больных обнаруживают все лабораторные и клинические признаки ХПН.

Латентная форма хронического гломерулонефрита, несмотря на доброкачественность течения при своевременной диагностики, может быть причиной почечной недостаточности.

Нефротическая форма гломерулонефрита

Занимает чуть более 20% случаев. Отличается выраженными клиническими проявлениями, ведущим симптомом является появление значительных отеков.

В клиническом анализе мочи потеря белка (преимущественно, альбуминов) более 3 г/сут., из – за чего в плазме белковых субстанций, наоборот, не хватает.

Повышение уровня холестерина крови, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности.
Нефротическая форма гломерулонефрита – показание к экстренной госпитализации пациента, так как состояние его расценивается, как тяжелое, из-за развившегося асцита, плеврита и т.д. на фоне массивных отеков. Помимо этого, больной имеет риск развития вторичной инфекции на фоне сниженного иммунитета, остеопороза, тромбообразования, гипотиреоза, атеросклероза, инфаркта, инсульта.

Вся вышеперечисленная патология является следствием нарушения водно–электролитного баланса (потеря с мочой цинка, меди, витамина Д, кальция, тиреотропных гормонов и т.д.).

Самыми грозными осложнениями нефротической формы гломерулонефрита является отек мозга и гипволемический шок.

Смешанный вариант или гипертоническая форма гломерулонефрита

Характеризуется сочетанием нефротического синдрома и стойкой гипертензии (повышение артериального давления). Типично быстрое прогрессирование с исходом в ХПН, из-за пагубного влияния гипертензии на сосуды почек.

Гематурическая форма гломерулонефрита

Хронический гломерулнефрит у мужчин чаще бывает в гематуричекой форме.

Отеки не проявляются, нет повышения артериального давления.

Выраженной протеинурии нет (не более 1г/сут.), но есть гематурия (эритроциты в моче).

К провоцирующим гематурический хронический гломерулонефрит факторам, относятся:

• алкогольная интоксикация,
• отравление какими- либо веществами,
• простудные заболевания при болезни Берже.

Нефрологи отмечают такую закономерность: чем ярче клинические проявления, тем больше шансов на полное восстановление функциональной способности почек.

Необходимо помнить, любая форма ХГ, при стечении определенных обстоятельств, может переходить в острую стадию с клиникой, типичной для острого гломерулонефрита.

Хронический гломерулонефрит в стадии обострения будет лечиться по схеме, используемой в терапии острого иммунного воспаления почек.

Как диагностировать хронический гломерулонефрит

Важную роль в диагностике ХГ отводят клинико-лабораторным исследованиям. Во время беседы врача с пациентом обращают внимание на наличие инфекционных заболеваний в анамнезе, сопутствующую патологию, в частности, системные заболевания, уточняют урологический анамнез.

• Общий клинический анализ мочи

Моча при хроническом гломерулонефрите вариабельна, это зависит от морфологии патологического процесса. Типично снижение удельного веса; чем больше количество белка в моче (до 10 г/сут.), тем больше данных за нефротическую форму.

Присутствуют эритроциты: макрогематурия или микрогематурия. В осадке мочи обнаруживают гиалиновые и зернистые цилиндры (нефротическая и смешанная форма), фибрин.

Для гипертонической формы типично снижение клубочковой фильтрации.

1. повышение уровня кретинина, мочевины,
2. гипопротеинемия и диспротеинемия,
3. гиперхолестеринемия.
4. повышение титра антител к стрептококку (АСЛ-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа),
5. снижение уровня С3 и С4,
6. повышение всех иммуноглобулинов М, G, А
7. нарушение электролитного баланса.

• Посев мочи на флору и чувствительность к препаратам.
• Проба Зимницкого.
• Проба Нечипоренко.
• проба Реберга.

• УЗИ почек с допплером
На начальных этапах ультразвуковая диагностика выраженных изменений не выявляет.
Если имеет место прогрессирование хронического гломерулонефрита, возможны склеротические процессы в почках с уменьшением их размеров.

• Обзорная и экскреторная урография, радиоизотопная сцинтиграфия позволяют оценить функцию каждой почки по отдельности и общее состояние паренхимы.

• ЭКГ
Если у пациента стойкая гипертензия, электрокардиография подтвердит гипертрофию (увеличение размеров) левого желудочка.

• Осмотр глазного дна

Симптомы аналогичны с таковыми при гипертонии:

1. сужение артерий,
2. расширение вен,
3. точечные кровоизлияния,
4. микротромбоз,
5. отечность.


Для определения морфологической составляющей формы ХГ возможно проведение диагностической биопсии. По результатам морфологического заключения выбирается тактика лечения.

Процедура считается инвазивной и имеет ряд противопоказаний:

• Единственная почка или отсутствие функции коллатеральной почки.
• Коагулопатии.
• Правожелудочковая недостаточность.
• Инфекционные процессы.
• Гидронефроз.
• Поликистоз.
• Тромбоз почечных артерий.
• Рак почки.
• Инфаркты, инсульт в острой стадии.
• Спутанность сознания.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

• хроническим пиелонефритом,
• геморрагической лихорадкой с почечным синдромом,
• нефролитиазом,
• гипертонической болезнью,
• туберкулезным поражением мочеполовых органов и др.

Лечение при хроническом гломерулонефрите

Схема терапии будет зависеть от формы заболевания, клинических проявлений, сопутствующей патологии, присутствием осложненений.

Основные аспекты лечения при хроническом гломерулонефрите на нормализацию артериального давления, устранение отеков и максимального удлинения додиализного промежутка времени.
Рекомендуется нормализовать режим труда и отдыха, избегать переохлаждения, работ с токсическими веществами.

Обращают внимание на своевременную санацию очагов возможной инфекции: кариес, миндалины, горло и т.д.

Диета при хроническом гломерулонефрите

Важное значение придают правильному режиму питания.

Хроническая почечная недостаточность приводит к нарушению электролитного баланса крови, самоотравлению организма в результате скопления токсических веществ.

Грамотно подобранное питание в состоянии скорректировать неблагоприятное воздействие токсинов на организм на начальной стадии ХПН. Да и на всех прочих стадиях хронической почечной недостаточности без диеты никуда.

Что можно кушать при гломерулонефрите – объединяет диета (стол №7).

Ее основные тезисы:

• Отказ от соли.
• Уменьшение количества потребляемой жидкости.
• Введение в рацион продуктов питания с повышенным содержанием калия и кальция.
• Ограничение потребления животных белков.
• Введение в рацион растительных жиров и углеводов.

Правильное питание при ХГ позволит дольше обходиться без гемодиализа или трансплантации почки

Лекарства при хроническом гломерулонефрите

Препаратами первой линии являются иммуносупрессивные средства. За счет подавляющего действия на активность иммунитета происходит замедление патологических процессов в клубочковом аппарате почки.

Дозировка преднизолона рассчитывается индивидуально, 1 мк/кг на сутки, в течение 2 месяцев, с постепенным снижением во избежание синдрома отмены. Периодически назначают пульс-терапию (введение кортикостероидных препаратов в высокой дозе краткосрочно). При нерегулярности приема, неправильной дозировке, несвоевременно начатой терапии и при тяжелой степени иммунных нарушений эффективность снижается.

Противопоказанием для лечения нестероидными гормонами служат следующие состояния:

• туберкулез и сифилис в активной форме,
• вирусные офтальмологические заболевания,
• инфекционные процессы,
• лактация,
• пиодермии.

С осторожностью стероиды применяют при сахарном диабете, тромбоэмболии, герпесе,
системном кандидозе, гипертонии, болезни Иценко-Кушинга, тяжелая форма ХПН.

Применяют при прогрессирующих формах хронического пиелонефрита у мужчин и женщин, и во всех случаях, когда имеются противопоказания к назначению стероидных лекарств, либо появлении осложнений, либо при отсутствии эффекта от терапии.

Иногда в схему лечения включают одновременно и гормональные препараты и цитостатики.

Противопоказания: беременность и активная фаза инфекционных процессов.

С осторожностью: выраженные нарушения функции печени и почек, патология крови.

Список цитостатиков при хроническом гломерулонефрите у мужчин и женщин:

• Циклофосфамид,
• Хлорамбуцил,
• Циклоспорин,
• Азатиоприн.

Осложнения: геморрагический цистит, пневмония, агранулоцитоз (патологические изменения в крови, угнетение кроветворения).

При развившихся побочных эффектах терапию цитостатиками при хроническом гломерулонефрите у мужчин и женщин отменяют.

Нестероидные противовоспалительные средства

Считалось, что Индометацин, Ибуклин, Ибупрофен способны подавлять аутоиммунный ответ. НПВС назначают не все нефрологи, так как препараты из группы НПВС обладают токсическим влиянием на почки и часто провоцируют развитие лекарственной нефропатии даже без гломерулонефрита.

Антиокоагуляны и антиагреганты

Способствуют улучшению реологических свойств крови. Препятствуют процессам тромбообразования в почечных клубочках и слипанию сосудов. Наиболее часто используют Гепарин курсом от 3 до 10 недель в индивидуальных дозировках, которые зависят от множества факторов, в том числе, и от показателей коагулограммы.

Симптоматическая терапия зависит от клинических проявлений хронического гломерулонефрита и включает в себя:

• Гипотензивные препараты.
• Мочегонные средства.
• Антибиотики.

Некоторые формы ГМ характеризуются стойким повышением артериального давления, поэтому обосновано назначение гипотензивных средств из группы ингибиторов АПФ:

• каптоприл,
• эналаприл,
• рамиприл.

Для активации тока жидкости в нефроне применяют мочегонные средства:

Читайте также:  Эхопозитивное образование в почке

Иногда ХГ протекает на фоне каких – либо инфекций, в этом случае назначают антибактериальные препараты для предупреждения вторичного инфицирования. Чаще назначают защищенные пенициллины, так как лекарства обладают меньшей токсичностью и эффективны против бета – гемолитического стрептококка группы А.

При непереносимости пенициллинов можно применять антибиотики цефалоспорины. Обосновано применение антибиотиков при доказанной связи развития гломерулонефрита с инфекционным процессом, например, у мужчины или женщины гломерулонефрит после стрептококковой ангины появился спустя 14 дней.

Исход хронического диффузного гломерулонефрита – всегда – вторичное сморщивание почек и наступление хронической почечной недостаточности.

Если ХПН привела к значительным нарушениям в работе организма, при достижении уровня креатинина от 440 мкмоль/л показано проведение программного гемодиализа. В этом случае обосновано направление пациента для освидетельствования на инвалидность. Сам по себе диагноз ХГ, без нарушения функции почек, права на инвалидность не дает.

При гиперхолестеринемии назначают статины, чтобы снизить уровень холестерина.
Есть хорошие отзывы от применения плазмофереза при гломерулонефрите.

Хронический гломерулонефрит у детей

В педиатрии гломерулонефрит у детей занимает второе место после инфекций мочевыводящих путей. Чаще заболеванию подвержены дети в возрасте от 3 до 9 лет.

Мальчики сталкиваются с иммунным воспалением в почках в 2 раза чаще, чем девочки. В ряде случаев, патология развивается спустя 10-14 дней после перенесенной детской инфекции. Также как и у взрослых мужчин и женщин, хронический гломерулонефрит является исходом острого иммунологического процесса в почках.

Клинические проявления, формы, признаки идентичны.

Лечение менее агрессивно из-за возраста.

Хронический гломерулонефрит у детей лечит врач нефролог.

Профилактика обострений при хроническом гломерулонефрите сводится к своевременной санации очагов воспаления, регулярном контроле клинико-лабораторных показателей, соблюдении диеты, избегании переохлаждения, своевременного прохождения терапии.

Прогноз при хронических гломерулонефритах в зависимости от морфологического варианта

• ГН минимальных изменений – сохранность функции почек через 5 лет – 95%;

• Мембранозный ГН – сохранность функции почек через 5 лет – 50-70%

• ФСГС – сохранность функции почек через 5 лет – 45 -50%

• Мезангиопролиферативный – сохранность функции почек через 5 лет – 80%

• Мембранозно-пролиферативный – сохранность функции почек через 5 лет – 45 – 60%

Длительность жизни зависит от клинического варианта болезни и особенностей функционального состояния почек.

Благоприятный прогноз при латентном варианте (при условии своевременного лечения), сомнительный при гематурическом и гипертоничском вариантах.

Прогноз неблагоприятный при нефротической и смешанной форме гломерулонефрита.

лечение печени

Сравнительно редкое заболевание у детей, чаще встречается у подростков. Начало заболевания связывают с предшествующей вирусной инфекцией, персистенцией вируса гепатита В. Однако в большинстве случаев причина возникновения и обострений остаётся неизвестной.

Наиболее частый морфологический вариант — мембрано- пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит. Морфологическая картина характеризуется диффузной мезанги- альной пролиферацией и увеличением мезангиального матрикса с его интерпозицией между базальной мембраной клубочков и эндотелиальными клетками, что приводит к утолщению и двух- контурности базальных мембран.

Клиническая картина проявляется сочетанием нефротического синдрома с гематурией и/или артериальной гипертензией. Диагноз подтверждают биопсией почек.

Течение заболевания — прогрессирующее с упорной АГ, выраженной упорной протеинурией и ранним нарушением функции почек с развитием ХПН в течение 10 лет от начала заболевания. В некоторых случаях удаётся достичь клинической ремиссии. Рецидив заболевания может развиваться даже в пересаженной почке.

Лечение

Основные направления в лечении

• Режим физической нагрузки.

О антибактериальная терапия; О диуретические препараты; О антигипертензивные средства.

❖ Воздействие на процессы микротромбообразования:

❖ Воздействие на иммунное воспаление:

Режим физической нагрузки

Постельный режим назначают на 7—10 дней только при состояниях, связанных с риском развития осложнений: сердечной недостаточности, ангиоспастической энцефалопатии, острой почечной недостаточности. Длительный строгий постельный режим не показан, особенно при нефротическом синдроме, так как усиливается угроза тромбоэмболии. Расширение режима разрешают после нормализации АД, уменьшения отёчного синдрома и снижения макрогематурии.

Диетотерапия

Назначаемый стол — почечный № 7: малобелковый, низконатриевый, нормокалорийный.

Белок ограничивают (до 1 —1,2 г/кг за счёт ограничения белков животного происхождения) больным с нарушением функции почек при повышении концентрации мочевины и креатинина. У больных с НС белок назначают по возрастной норме. Ограничение белка проводят в течение 2—4 нед до нормализации показателей мочевины и креатинина. При бессолевой диете № 7 пищу готовят без соли. В продуктах, входящих в диету, больной получает около 400 мг хлорида натрия. При нормализации АГ и исчезновении отёков количество хлорида натрия увеличивают по 1 г в неделю, постепенно доводя до нормы.

Диета № 7 имеет большую энергетическую ценность — не менее 2800 ккал/сут.

Количество вводимой жидкости регулируют, ориентируясь на диурез предыдущего дня с учётом экстраренальных потерь (рвота, жидкий стул) и перспирацию (500 мл для детей школьного возраста). В специальном ограничении жидкости нет необходимости, так как на фоне бессолевой диеты жажды не бывает.

Для коррекции гипокалиемии назначают продукты, содержащие калий: изюм, курагу, чернослив, печёный картофель.

Стол № 7 назначают длительно при ОГН — на весь период активных проявлений с постепенным и медленным расширением диеты.

При ОГН с изолированной гематурией и сохранением функции почек диетические ограничения не применяют. Назначают стол № 5.

Симптоматическая терапия

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию проводят больным с первых дней заболевания при указании на предшествующую стрептококковую инфекцию. Предпочтение отдают антибиотикам пенициллиново- го ряда (бензилпенициллину, аугментину4, амоксиклаву4), реже назначают макролиды или цефалоспорины. Длительность лечения — 2—4 нед (амоксициллин внутрь 30 мгДкгхсут) в 2—3 приёма, амоксиклав* внутрь 20—40 мгДкгхсут) в три приёма).

Противовирусная терапия показана, если доказана её этиологическая роль. Так, при ассоциации с вирусом гепатита В показано назначение ацикловира или валацикловира (валтрекс4).

Лечение отёчного синдрома

Фуросемид (лазикс4) относят к петлевым диуретикам, блокирующим калий-натриевый транспорт на уровне дистального канальца. Назначают внутрь или парентерально от 1—2 мг/кг до 3—5 мгДкгхсут). При парентеральном введении эффект наступает через 3—5 мин, при приёме внутрь — через 30—60 мин. Длительность действия при внутримышечном и внутривенном введениях — 5—6 ч, при приёме внутрь — до 8 ч. Курс от 1—2 до 10-14 дней.

Гидрохлоротиазид — 1 мгДкгхсут) (обычно 25—50 мг/сут, начиная с минимальных доз). Перерывы между приёмами — 3—4 дня.

Спиронолактон (верошпирон4) — натрийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона. Назначают в дозе 1—3 мг/кг в сутки в 2—3 приёма. Диуретический эффект — через 2—3 дня.

Осмотические диуретики (полиглюкин4, реополиглюкин4, альбумин) назначают больным при рефрактерных отёках с нефро- тическим синдромом, при выраженной гипоальбуминемии. Как правило, применяют комбинированную терапию: 10—20% раствор альбумина в дозе 0,5—1 г/кг на приём, который вводят в течение 30—60 мин с последующим назначением фуросемида в дозе 1—2 мг/кг и выше в течение 60 мин в 10% растворе глюкозы4. Вместо альбумина может быть введён раствор полиглюкина или реополиглюкина из расчёта 5—10 мл/кг.

Осмотические диуретики противопоказаны больным ОГН с нефритическим синдромом, так как у них выражена гиперволемия и возможны осложнения в виде острой левожелудочковой недостаточности и эклампсии.

Лечение артериальной гипертензии

АГ при ОНС связана с задержкой натрия и воды, с гиперво- лемией, поэтому во многих случаях снижение АД достигают бессолевой диетой, постельным режимом и назначением фуросемида. Доза фуросемида может достигать 10 мг/кг в сутки при гипертонической энцефалопатии.

При ХГН и, реже, при ОГН используют гипотензивные препараты.

• Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин под язык 0,25—0,5 мгДкгхсут) в 2—3 приёма до нормализации АД, амлодипин внутрь 2,5—5 мг 1 раз в сутки до нормализации

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): эналаприл внутрь 5—10 мг/сут в 2 приёма, до нормализации АД, каптоприл внутрь 0,5—1 мгДкгхсут) в 3 приёма, до нормализации АД. Курс — 7—10 дней и более.

Одновременное использование этих препаратов нежелательно, так как может снижаться сократительная способность миокарда.

Патогенетическая терапия

Воздействие на процессы микротромбообразования

• Гепарин натрия обладает многофакторным действием:

• подавляет процессы внутрисосудистой, в том числе внутри-

оказывает диуретическое и натрийуретическое действие

(подавляет продукцию альдостерона);

обладает гипотензивным действием (снижает продукцию

вазоконстриктора эндотелина мезангиальными клетками);

оказывает антипротеинурическое действие (восстанавливает

отрицательный заряд на БМ).

Гепарин натрия назначают подкожно в дозе 150—250 МЕДкгхсут) в 3—4 приёма. Курс — 6—8 нед. Отмену гепарина натрия проводят постепенно путём уменьшения дозы на 500—1000 ME в сутки.

• Дипиридамол (курантил4) обладает антиагрегантным и антитромботическим действием. Механизм действия курантила* связан с повышением содержания цАМФ в тромбоцитах, что препятствует их адгезии и агрегации; стимулирует выработку простациклина (мощного антиагреганта и вазодилататора); Он снижает протеинурию и гематурию, обладает антиоксидант- ным действием.

Курантил* назначают в дозе 3—5 мгДкгхсут) длительно — в течение 4—8 нед. Назначают в виде монотерапии и в комбинации с гепарином натрия, глюкокортикоидами.

Воздействие на процессы иммунного воспаления — иммуносупрессив- ная терапия

• Глкжокортикоиды (ГК) — неселективные иммуносупрессанты (преднизолон, метилпреднизолон):

оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, уменьшая поступление воспалительных (нейтро- филов) и иммунных (макрофагов) клеток в клубочки, и тем самым тормозят развитие воспаления;

❖ подавляют активацию Т-лимфоцитов (в результате снижения продукции ИЛ-2);

❖ уменьшают образование, пролиферацию и функциональную активность различных субпопуляций Т-лимфоцитов.

В зависимости от ответа на гормональную терапию выделяют гормоночувствительный, гормонорезистентный и гормонозависимый варианты гломерулонефрита.

Преднизолон назначают по схемам в зависимости от клинического и морфологического варианта гломерулонефрита. При ОГН с НС преднизолон назначают внутрь из расчёта 2 мг/(кгхсут) (не более 60 мг) непрерывно в течение 4—6 нед, при отсутствии ремиссии — до 6—8 нед. Затем переходят на альтернирующий курс (через день) в дозе 1,5 мг/(кгхсут) или 2/3 лечебной дозы в один приём утром в течение 6—8 нед с последующим медленным снижением по 5 мг в неделю.

При стероидчувствительном НС последующий рецидив купируют преднизолоном в дозе 2 мг/(кгхсут) до получения трёх нормальных результатов анализа суточной мочи, с последующим альтернирующим курсом в течение 6—8 нед.

При часто рецидивирующем и гормонозависимом НС начинают терапию преднизолоном в стандартной дозе или пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 30 мг/(кгхсут) внутривенно троекратно с интервалом один день в течение 1—2 нед с последующим переходом на преднизолон ежедневно, а затем на альтернирующий курс. При часто рецидивирующем НС после 3—4-го рецидива возможно назначение цитостатической терапии.

• Цитостатические препараты применяют при хроническом гло- мерулонефриге: смешанной форме и нефротической форме с частыми рецидивами или при гормонозависимом варианте.

• Хлорамбуцил (лейкеран*) назначают в дозе 0,2 мгДкгхсут) в течение двух месяцев.

• Циклофосфамид: 10—20 мг/кг на введение в виде пульстерапии 1 раз в три месяца или по 2 мгДкгхсут) в течение 8—12 нед.

• Циклоспорин: 5—6 мгДкгхсут) в течение 12 мес.

• Микофенолата мофетил: по 800 мг/м2 6—12 мес.

Цитостатические препараты назначают в сочетании с преднизолоном. Выбор терапии, комбинация препаратов и её длительность зависят от клинического, морфологического варианта и особенностей течения.

В зависимости от клинического варианта и острого и морфологического варианта хронического гломерулонефрита выбирают соответствующие схемы лечения.

Приводим возможные схемы лечения. При остром гломеру- лонефрите с нефритическим синдромом показано назначение антибактериальной терапии в течение 14 дней, диуретических препаратов, гипотензивных средств, а также курантила* и гепарина натрия.

При ОГН с нефротическим синдромом показано назначение диуретических препаратов (фуросемид в сочетании с осмотическими диуретиками) и преднизолона по стандартной схеме.

При ОГН с изолированным мочевым синдромом: антибиотики по показаниям, курантил* и в некоторых случаях гепарин натрия.

При ОГН с АГ и гематурией: диуретические, гипотензивные препараты, преднизолон по стандартной схеме и при отсутствии эффекта — подключение цитостатиков после проведения биопсии почек.

При ХГН (нефротической форме) патогенетическая терапия включает назначение преднизолона, диуретических пепаратов, курантила*, гепарина натрия. Однако при часто рецидивирующем течении или гормонорезистентности следует подключать цитостатические препараты. Схема и длительность их применения зависит от морфологического варианта гломерулонефрита.

При ХГН (смешанной форме) при обострении и наличии отёков назначают диуретики и гипотензивные препараты, в качестве иммуносупрессивной терапии назначают преднизолон в виде пульс-терапии с подключением циклоспорина.

Читайте также:  Консервативное лечение калькулезного холецистита

Лечение осложнений

• внутривенное введение фуросемида в больших дозах — до 10 мгДкгхсут);

• внутривенное введение нитропруссида натрия 0,5—10 мкг/ (кгхмин) или нифедипин под язык 0,25—0,5 мг/кг каждые 4-6 ч;

• при судорожном синдроме: 1% раствор диазепама (седуксена*) внутривенно или внутримышечно.

Острая почечная недостаточность:

• фуросемид до 10 мгДкгхсут);

• инфузионная терапия 20—30% раствором глюкозы* в небольших объёмах 300—400 мл/сут;

• при гиперкалиемии — внутривенное введение кальция глюко- ната в дозе 10—30 мл/сутки;

• введение натрия гидрокарбоната в дозе 0,12—0,15 г сухого вещества внутрь или в клизмах.

При нарастании азотемии выше 20—24 ммоль/л, калия выше 7 ммоль/л, снижении рН ниже 7,25 и анурии 24 ч показано проведение гемодиализа. Отёк лёгкого:

• фуросемид внутривенно до 5—10 мг/кг;

• 2,4% раствор эуфиллина* внутривенно 5—10 мл;

• коргликон внутривенно 0,1 мл на год жизни.

Латентный гломерулонефрит скрытен и коварен

Одним из самых опасных заболеваний почек является гломерулонефрит (ГН), а наибольшей коварностью отличается его латентная форма, так как длительное, почти бессимптомное протекание заболевания, ведет к его поздней диагностике и запоздалому началу лечения.

В результате заболевание латентным гломерулонефритом может привести к тяжелым последствиям – хронической форме почечной недостаточности (ХПН).

Заболевание поражает клубочки почек (гломерулы), играющие в организме роль фильтров крови перед поступлением жидкости в систему почечных канальцев. Заболевание чаще поражает обе почки, нарушая функцию очищения жидкости, в результате чего в мочу проникают компоненты (клетки крови и белки), которые нужны организму. Вместе с этим почки прекращают выведение из организма токсических продуктов обмена и жидкости.

Гломерулонефрит носит иммуновоспалительный характер и может быть отнесен к инфекционно-аллергической группе заболеваний, так как возникает из-за аллергии на инфекцию одновременно с неимунным повреждением почек. К числу провоцирующих факторов относятся:

  • непрерывное поступление антигена (в случае новообразований, хронического тонзилита, септического эндокардита, хронического алкоголизма или постоянного приема некоторых лекарственных средств);
  • особенности иммунной системы (неполноценность антител, несвоевременный их выброс или снижение их выработки);
  • неэффективность фагоцитоза с неполным или несвоевременным выведением циркулирующих иммунных комплексов.

Иногда заболевание вызывается аутоиммунным повреждением почечных клубочков аутоантителами (антителами на собственный орган) в результате:

  • длительного повышения активности системы простаноидов;
  • повышения содержания вазоактивных аминов;
  • активации системы гемостаза.

В отличие от других форм ГН латентный гломерулонефрит может годами протекать без серьезных симптомов и обнаруживаться, когда заболевание уже перешло в подострую, а еще чаще в хроническую фазу. Согласно одной из классификаций хронический гломерулонефрит подразделяется на:

  • первично-хронический (без зафиксированной острой стадии);
  • вторично-хронический (возникший после острого заболевания).

Латентная форма ГН чаще всего относится к первично-хроническому типу заболевания, которое может быть обнаружено:

  • до развития ХПН,
  • при наличии ХПН I-IV степени.

Как у любого хронического заболевания, у латентного гломерулонефрита могут наблюдаться фазы:

Особенно сложно диагностировать латентный ГН в состоянии ремиссии, когда степень активизации патогенного процесса является совершенно не очевидной.

Каждый из видов хронического ГН характеризуется разной степенью выраженности основных симптомов:

Наименее выражены симптомы у латентного гломерулонефрита. Эта форма имеет скрытный характер, иногда годами не вызывает жалоб и обнаруживается случайно при осмотре, диспансеризации, так как данная разновидность ГН проявляется только обнаружением в анализах мочи примеси крови, белков и лейкоцитов. В детстве и юности латентный ГН часто проявляется одним анемическим синдромом.

При латентном ГН отмечаются слабовыраженные симптомы:

  • легкое повышение артериального давления;
  • незначительная лейкоцитурия;
  • умеренная протеинурия;
  • небольшая гематурия.

Течение заболевания носит медленно прогрессирующий характер при длительном сохранении трудоспособности больного. Пациент нуждается в постоянном контроле изменения анализов мочи, так как прогноз течения заболевания ухудшается, если к протеинурии (белку в моче) присоединяется гематурия (кровь в моче).

Иногда для постановки правильного диагноза необходимо биопсическое исследование почек. Пункционную биопсию почек назначают:

  • при неясной этиологии мочевого синдрома;
  • при неясном происхождении нефротического синдрома;
  • при необходимости дифференцировать латентный ГН от других заболеваний выделительной системы (пиелонефрита или различных форм ГН).

Данные биопсии, указывающие на сегментарный и очаговый характер поражения клубочков, могут говорить о латентном течении начальной стадии диффузного первично-хронического ГН. Иногда дифференциация заболевания проводится на основе урологического исследования и радионуклидной ренографии, которые позволяют исключить пиелонефрит.

Латентный ГН в фазе обострения может быть принят за острый гломерулонефрит. Дифференциальными признаками латентной формы являются:

  • ранее зафиксированные заболевания почек;
  • изменения в моче в предыдущие годы;
  • сохранение этих изменений в течение года и больше;
  • усиление изменений в моче после инфекций, охлаждения, травм и операций.

Ранняя диагностика и точная дифференциация заболевания играют решающую роль в назначении адекватного лечения, которое зависит от клинической формы заболевания и фазы активности ГН.

Лечение латентного гломерулонефрита в период обострений рекомендуется проводить в стационарных условиях со строгим соблюдением распорядка дня, режима питания и c ограничением двигательной и умственной активности больного.

В стадии ремиссии особой диеты не требуется, достаточно ограничение потребления соли до 6-8 граммов в день. Лекарственные препараты также не применяются. Благотворное влияние на течение болезни оказывает пребывание летом на юге Украины, в Крыму или на Северном Кавказе, а также весной и осенью в условиях полупустыни Узбекистана или Туркмении.

В стадии обострения латентного ГН проводится лечение, аналогичное тому, которое рекомендуется больному с острой формой заболевания. Пациенту по показаниям прописываются:

  • антибиотики (бензилпенициллин, оксациллин, метициллин, эритромицин, олеандомицин);
  • производные 4-аминохинолина антигистаминные препараты (делагил, хингамин);
  • кровоостанавливающие средства;
  • гормональные препараты (преднизолон);
  • негормональные иммунодепрессанты (циклофосфамид, имуран);
  • противовоспалительные препараты (вольтарен);
  • гепарин;
  • производные индолуксусной кислоты (делагил, индометацин, метиндол, индоцид).

Лечение обострения длится полгода и дольше, поэтому следует помнить о возможных побочных эффектах длительного действия этих препаратов на желудочный тракт, состав крови и даже зрение.

При отсутствии обострений вопрос о ходе заболевания решается путем длительного врачебного наблюдения за пациентом для выявления:

  • увеличения суточного выделения белка с мочой;
  • появления крупнодисперсных фракций в уропротеинограмме;
  • ухудшения результатов концентрационной пробы и пробы Зимницкого;
  • повышения АД.

Наиболее характерными показателями прогрессирования латентного ГН является повышение содержания в крови:

Нарастает выделение с мочой:

  • электролитов,
  • продуктов азотистого обмена.

На ухудшение состояния больного указывает снижение:

  • почечного кровотока,
  • плазмотока,
  • клубочковой фильтрации.

Последние показатели измеряются безболезненными и безопасными для больного радиоиндикационными методами. Постоянный мониторинг течения заболевания позволяет во время реагировать на ухудшение состояния больного.

В профилактике обострений латентного ГН и ухудшений состояния пациента важную роль играет исключение тяжелого физического труда, работы на улице в холодное время и в сырых помещениях или горячих цехах. Желателен часовой отдых в постели в течение дня и обязательный постельный режим даже при легких формах простудных заболеваний, а при признаках обострения – лечение в стационаре.

Самый неблагоприятный прогноз имеет латентный ГН, выявленный в последние периоды терминальной стадии, когда почки принимают нефротический сморщенный вид. Если при диспансерном обследовании врачи диагностируют по протеинурии и увеличению скорости оседания эритроцитов раннюю стадию латентного ГН, протекающего без отеков и других видимых симптомов, прогноз лечения заболевания является достаточно благоприятным, а катастрофическое течение заболевания может быть предотвращено. Случаи полного выздоровления латентного ГН крайне редки, но современные методы лечения позволяют поддерживать трудоспособность больного и продлять его жизнь на период до тридцати лет. Еще два десятилетия назад этот показатель не превышал пятнадцати лет.

Смешанная форма хронического гломерулонефрита характеризуется сочетанием внутриклубочковых и внутрикапсульных изменений (М. А. Захарьевская, 1964) и встречается чаще других *. Изменения в самих клубочках представляют собой остаточные явления или исход бывшей ранее пролиферации (интеркапиллярных и интракапиллярных изменений), а в капсуле наблюдается либо пролиферация подоцитов и клеток капсулы, либо ее исход. Обычно количество клеток в самих клубочках меньше, чем при остром гломерулонефрите, а пролиферация клеток в капсуле не достигает таковой при подостром гломерулонефрите.

Естественно, что изменения, обнаруживаемые в биоптатах и аутопсиях почек при хроническом гломерулонефрите, в большинстве случаев не идентичны и отличаются распространенностью склероза нефронов и стромы почки. Поэтому целесообразно рассмотреть вначале изменения при смешанной форме на материале биопсий.

В случаях хронического гломерулонефрита с продолжительностью заболевания до 3 лет не обнаруживается принципиальной разницы по сравнению с изменениями при затянувшемся остром гломерулонефрите с переходом процесса в хроническую стадию. Клубочки увеличены в размерах, многие имеют выраженную дольчатую структуру, количество клеток увеличено (за счет эндотелиальных и мезангиальных) и превышает норму в 1,5— 2 раза (в срезе толщиной 5—6 мкм в клубочках насчитывается 150—200 клеток против 80—120 в норме). Клетки расположены в утолщенной строме, ядра их темные, небольшие, цитоплазма почти не определяется. Митозы в клетках эндотелия и мезангия клубочков, являющиеся почти постоянным компонентом острого гломерулонефрита, найти не удается. Таким образом, выраженной пролиферативной активности клеток клубочка при хроническом гломерулонефрите нет, а увеличенное их количество в клубочках связано с персистенцией пролиферировавших в острой стадии клеток и с задержкой или отсутствием обратного развития процесса. В отдельных случаях в клубочках определяется значительное количество лейкоцитов (до 27% от общего количества клеток), но обычно лейкоцитов значительно меньше, чем при остром гломерулонефрите. Дольчатое строение клубочка связано с перестройкой его структуры, возникшей в острой стадии процесса (Jones, 1953; Grishman u. Chyrg, 1957; Б. H. Цибель, 1962) и стабилизировавшейся при переходе в хроническую. При окраске азаном, с помощью PAS-реакции или при серебрении по Джонсу — Моури в дольках видна сеть из утолщенных мезангиальных волокон и базальных мембран капилляров, в петлях которой располагаются клетки. В центре таких долек волокна чаще утолщены и сливаются в солидные массы, по периферии располагаются утолщенные или расщепленные мембраны капилляров; в дольках с выраженным гиалинозом мембраны капилляров вообще не определяются. По мнению Jones (1963), Arakawa u. Kimmelstiel (1969), В. В. Серова и соавт. (1973), истинного расщепления мембран нет, а эффект расщепления возникает за счет продукции клетками мезангия волокон, которые располагаются параллельно базальной мембране (интерпозиция мезангиальных волокон). Волокна утолщаются по мере прогрессирования процесса, иногда в них при серебрении по Гомори или по Футу обнаруживаются аргирофильные преколлагеновые волокна, отсутствующие в норме и при остром гломерулонефрите (Bensley u. Bensley, 1930; М. А. Захарьевская, 1952; Б. Н. Цибель, 1962).

При менее выраженных изменениях в клубочках отмечается только увеличение количества и утолщение мезангиальных волокон в центре долек и слияние их друг с другом в солидную массу, в то время как на периферии дольки остаются сравнительно тонкие базальные мембраны капилляров, обеспечивающие фильтрацию. В гиалинизирующихся центрах долек количество клеток постепенно уменьшается. В части клубочков изменения носят очаговый характер в виде склероза и гиалиноза отдельных долек или очагового увеличения количества клеток, сращений отдельных долек друг с другом или с капсулой при сохранности структуры других. В отдельных капиллярах находятся гиалиновые тромбы. Очаговые и диффузные изменения в клубочках могут комбинироваться, создавая пестроту морфологической картины.

Нередко в строме клубочков обнаруживается фибрин в виде мелких глыбок и гранулярных отложений, располагающихся в утолщенной строме перестроенных долек. Иногда эти отложения находятся на наружной стороне базальных мембран. По форме, величине и тинкториальным свойствам они напоминают так называемые «горбы», находимые при остром гломерулонефрите (Huhn и соавт., 1962; Kimmelstiel и соавт., 1962; Osawa и соавт., 1966, и др.).

Показано, что эти образования состоят из смеси комплекса антиген — антитело с плазменными белками, в том числе с фибрином (Earle u. Jennings, 1966; Vernier и соавт., 1966). На замедление рассасывания «горбов» при клинически тяжелом течении острого гломерулонефрита указывают Osawa и соавт. (1966). Мы находили «горбы» при остром и подостром гломерулонефрите, в случаях прогрессирующего гломерулонефрита с переходом в хронический и при хроническом, особенно в относительно ранние сроки заболевания. Asamer и соавт. (1969) в большинстве случаев хронического гломерулонефрита находили отложения у-глобулина и комплемента в базальные мембраны и мезангий клубочка. Наличие этих отложений и их количество могут свидетельствовать об активности процесса, поскольку новое острое воспаление в той форме, как это бывает при остром гломерулонефрите, при хроническом гломерулонефрите в большинстве случаев не встречается. На роль отложений иммунных и плазменных белков в прогрессировании хронического гломерулонефрита указывают также Lange и соавт. (1966), В. В. Серов (1973).

Читайте также:  Лечение лямблиоза у взрослых схема лечения

Как показали наши исследования, «горбы» можно обнаружить и с помощью простых окрасок. Мы использовали для их выявления в основном окраску фосфорно-вольфрамовым гематоксилином (ФВГ) и считаем ее наиболее удовлетворительной для обычных парафиновых срезов с формалиновой фиксацией материала. В меньшей степени они выявляются при окраске азаном или железным гематоксилином Гейденгайна, хотя в некотором количестве могут быть найдены и при окраске гематоксилин-эозином (Leroy и соавт., 1971). При окраске ФВГ «горбы» обнаруживаются в виде овальных, округлых или треугольных образований, окруженных светлым ободком, размерами до 3 мкм, расположенных на наружной стороне базальной мембраны под эпителием или в мезангии клубочка. Благодаря фиолетовой окраске их легко найти в мембранах и волокнах, окрашенных в кирпичный цвет.

Экстракапиллярные изменения обнаруживаются в виде набухания, десквамации и пролиферации подоцитов и клеток эпителия капсулы с формированием клеточных и клеточно-волокнистых полулуний, которые в дальнейшем превращаются в синехии между дольками клубочка и капсулой. Эти изменения чаще носят очаговый характер и в самом клубочке ограничены.

Сращения долек клубочков с капсулой сопровождаются некоторым ее утолщением. В утолщенной перигломерулярной соединительной ткани находится небольшая лейко- и лимфоцитарная инфильтрация.

Изменения в клубочках при хроническом гломерулонефрите в случаях с относительно небольшой продолжительностью заболевания сходны с изменениями, характерными для острого гломерулонефрита. Отличительными признаками являются склеротические изменения, сопровождающиеся всегда некоторым уменьшением количества клеток по сравнению с острым. Кроме того, наличие в клубочке аргирофильных по Гомори или Футу волокон позволяет в известной мере предположить переход процесса в хронический (в случаях с продолжительностью заболевания менее одного года).

Сочетание внутриклубочковых и внутрикапсульных изменений — основная причина, ведущая к склерозу и гиалинозу клубочков. Количество гиалинизированных клубочков при смешанной форме гломерулонефрита постепенно увеличивается по мере продолжительности заболевания, они почти постоянно встречаются в биоптате при давности заболевания свыше 3 лет, нарастает склероз стромы почки, реже наблюдается распространенный гиалиноз клубочков в ранние сроки от начала заболевания.

Помимо клубочков с разной степенью склероза или полностью гиалинизированных, в препаратах можно найти нормальные и гипертрофированные клубочки. При остром гломерулонефрите обычно поражаются все клубочки, наличие неизмененных клубочков при хроническом гломерулонефрите свидетельствует о «выздоровлении» части их. Наличие гипертрофированных клубочков является характерным для смешанной формы гломерулонефрита, особенно в случаях с длительным течением заболевания. Диаметр клубочков увеличивается в 2—3 раза по сравнению с нормой, иногда наблюдается умеренное увеличение количества мезангиальных клеток.

Изменения в сосудах почти постоянны при смешанной форме хронического гломерулонефрита и более выражены при длительном течении заболевания. Принципиально они не отличаются от изменений, описанных при сосудистом нефросклерозе (М. А. Захарьевская, 1952; М. И. Франкфурт, 1962; В. В. Серов, 1967; Fahr, 1925; Brewer, 1964, и др.). Как указывают Zollinger (1966), И. И. Петров и соавт. (1974), характер сосудистых изменений соответствует степени тяжести артериальной гипертонии. В мелких артериях отмечается фиброз интимы, миоэластоз и миоэластофиброз медии. При длительном течении заболевания и стойкой гипертонии в артериолах и петлях клубочков встречаются артериолонекроз (плазматическое пропитывание) и гиалиноз. Плазматическое пропитывание долек и петель клубочков обычно сопровождается разрушением базальных мембран, выходом фибрина и других плазменных белков в просвет капсулы и образованием клеточно-волокнистых полулуний, занимающих всю капсулу или только часть ее. Подобные экстракапиллярные изменения, хотя и менее выраженные, встречаются при тромбозе петель клубочков, сопровождающемся разрушением мембран и выходом белка в просвет капсулы.

В материале аутопсий со смешанной формой хронического гломерулонефрита склеротические изменения во всех структурных элементах почки выражены значительно больше, чем в биоптатах (рис. 7), поскольку в большинстве случаев имеет место терминальная фаза хронической почечной недостаточности. Макроскопически почки обычно уменьшены г размерах и весе, поверхность их мелкозернистая. Реже почки имеют обычный или даже несколько увеличенный вес, а поверхность их гладкая. Почки с нормальным или увеличенным весом и гладкой поверхностью встречаются в случаях с меньшей продолжительностью заболевания. По данным Bell (1947), вес обеих почек при хроническом гломерулонефрите колебался в пределах от 30 до 532 г и в 15% случаев был меньше 10О г, в 60% — меньше 200 г и в 18% — больше 300 г. На нашем материале почки с увеличенным весом и гладкой поверхностью встретились в случаях смерти через 1—1,5 года от начала заболевания, тем не менее при гистологическом исследовании в строме отмечался значительный склероз. В связи с этим следует различать макроскопическое и микроскопическое сморщивания, которые иногда могут не совпадать. Уменьшение веса почек находится в соответствии с давностью заболевания и количеством склерозированных нефронов, однако при исследовании связи между весом почек и количеством склерозированных и гиалинизированных клубочков методом регрессионного анализа линейная зависимость не обнаружена. Количество склерозированных и гиалинизированных клубочков, находимых в терминальной фазе хронической почечной недостаточности при смешанной форме гломерулонефрита, составляет, по Bell (1947), 80—90%, по нашим данным — 80± 10,7%, доходя в отдельных случаях до 98,5%. В остальных клубочках находят сочетание внутриклубочковых и капсульных изменений, часть клубочков находится в состоянии коллапса. По нашим данным, нормальные и гипертрофированные клубочки чаще сохраняются в поверхностных участках коркового слоя, в юкстамедуллярных клубочках более развиты процессы склероза. Количество нормальных и гипертрофированных клубочков при аутопсии находится в некотором соответствии с продолжительностью заболевания и составляет иногда до 25% от общего количества клубочков.

Рис. 7. Смешанная форма гломерулонефрита (аутопсия). Сочетание внутриклубочковых (сращение долек друг с другом, увеличенное количество клеток в отдельных дольках и гиалиноз долек) и внутрикапсульных изменений (формирование клеточно-волокнистого полулуния). Склероз стромы почки.

Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 300.

Изменения сосудов в виде гиалиноза и плазматического пропитывания стенок артериол встречаются практически во всех случаях смешанной формы хронического гломерулонефрита, отличаясь степенью выраженности (гипертоническая васкулопатия — Zollinger, 1966). В этом отношении наши данные отличаются от наблюдений Bell (1947), который нашел сосудистые изменения только в 5 случаях из 187. В большинстве случаев эти нарушения встречаются только в отдельных артериолах и клубочках, но в части случаев они носят довольно распространенный характер и являются причиной коллапса одних клубочков и выраженных экстракапиллярных изменений других. Наличие клеточно-волокнистых полулуний в значительной части таких клубочков может быть ошибочно принято за подострый, экстракапиллярный гломерулонефрит, однако сочетание их с распространенным гиалинозом большого количества клубочков (до 75%) и наличие плазматического пропитывания значительной части артериол позволяют исключить подострый гломерулонефрит и отнести такие изменения к хроническому, осложненному распространенными сосудистыми изменениями. Причиной их может являться вторичная гипертония (Zollinger, 1966). Вследствие таких распространенных сосудистых изменений с поражением клубочков почечная недостаточность может принять быстро прогрессирующее течение и закончиться терминальной фазой после длительного периода сравнительного благополучия.

Что касается обострения хронического гломерулонефрита, то, вопреки сложившемуся мнению о их несомненной роли в течении процесса, морфологическая сторона их остается неясной. По мнению М. И. Франкфурта (1962), при обострении хронического гломерулонефрита в сохранившихся клубочках возникает заново воспалительный процесс, который носит такой же характер, как и при остром гломерулонефрите. С другой стороны, Jennigs и Earle (1961) считают, что обострение вообще не играет большой роли в прогрессировании хронического гломерулонефрита. Allen (1951) обращает в основном внимание на роль атеросклероза в прогрессировании гломерулонефрита. Bell (1947) только в 4 наблюдениях из 187 нашел морфологические изменения, которые можно было трактовать как обострение процесса и, с другой стороны, только в 5 случаях артериолосклероз афферентных артериол. По мнению Pirani и Pollak (1966), на остроту процесса при гломерулонефрите указывает наличие фибрина или фибриноида в клубочках, а также сосудистые изменения в сочетании с экстракапиллярной пролиферацией. В двух наблюдениях из 57 мы нашли изменения в клубочках, которые могли бы свидетельствовать о сравнительно свежем воспалительном процессе. Они выражались в увеличении количества клеток в сохранившихся клубочках, в базальных мембранах капилляров находились отложения белка с тинкториальными свойствами фибрина. В остальных наблюдениях свежих воспалительных изменений с диффузным поражением клубочков найти не удалось, что, в сопоставлении с данными литературы, может свидетельствовать о небольшой роли обострений воспаления в генезе склероза и развития почечной недостаточности. Склероз и гиалиноз клубочков можно связать с отложениями плазменных белков, в том числе фибрина, вместе с комплексом антиген — антитело (В. В. Серов, 1973; Vassalli и McCluskey, 1965), сосудистыми изменениями в виде плазматического пропитывания, гиалиноза и тромбоза с развитием экстракапиллярных изменений, коллапса, усиливающего запустевание и склероз клубочков. Имеется некоторый параллелизм в количестве откладывающегося в клубочки белка и развитии почечной недостаточности. Так, в случаях с документированным острым началом и сравнительно небольшой длительностью заболевания (от 1,5 до 3 лет) в клубочках обнаруживалось большое количество гранул белка с тинкториальными свойствами фибрина при несколько увеличенном или даже нормальном количестве клеток в гиалинизирующихся клубочках. Как протекает процесс склероза и гиалиноза в клубочках — не ясно, но, по крайней мере в конечных стадиях, он течет без участия клеток. Так, аргирофильные преколлагеновые волокна появляются в клубочках при уменьшении количества клеток, а в острой стадии аргирофильных волокон в клубочках нет.

Гипертрофированным клубочкам обычно соответствуют и гипертрофированные канальцы, преимущественно проксимальные. В канальцах часты явления зернистой дистрофии, которая сама по себе значения не имеет; нередко встречается вакуольная дистрофия, сопровождающаяся десквамацией канальцевого эпителия. Большое значение имеет атрофия канальцев, соответствующих склерозированным и гиалинизированным клубочкам. В связи с выраженным склерозом стромы клубочки сближаются, и на единицу площади приходится больше клубочков, чем в норме. В строме находятся инфильтраты, преимущественно лимфоцитарные, с примесью плазматических клеток и гистиоцитов. По-видимому, лимфогистиоцитарные инфильтраты являются отражением иммунных реакций. Об этом свидетельствует их цитопатогенное действие, отражающееся в лизисе мембран и эпителии канальцев (В. В. Серов, 1973) и в лизисе гиалинизированных клубочков (Jones, 1963; Б. Н. Цибель, 1972).

Дифференциальный диагноз. Как будет видно из дальнейшего изложения, остальные формы гломерулонефрита в основном сохраняют свои морфологические особенности и при развитии абсолютной почечной недостаточности. Трудности, особенно в случаях сморщенной почки, возникают при проведении дифференциального диагноза между смешанной формой хронического гломерулонефрита и сосудистой почкой. Артериолонекроз и гиалиноз артериол не могут служить достоверным диагностическим признаком, так как они встречаются при обоих заболеваниях. Неизмененные и гипертрофированные клубочки, клубочки с плазматическим пропитыванием, но без следов воспалительного процесса также могут встречаться при обоих заболеваниях, равно как и тромбоз капилляров клубочков и экстракапиллярные изменения. В качестве относительного диагностического признака может быть использован коллапс сохранившихся клубочков, встречающийся чаще при сосудистых поражениях почек, особенно при артериолосклеротическом нефросклерозе.

Основным отличительным признаком смешанной формы хронического гломерулонефрита являются изменения в клубочках. Плазматическое пропитывание с разрушением капиллярных петель сопровождается только пролиферацией клеток капсулы, количество клеток в самих клубочках при этом не увеличивается. Правда, с течением времени количество клеток в клубочках при хроническом гломерулонефрите значительно уменьшается. В этом случае дифференциальным признаком может служить изменение остова клубочка в виде перестройки долек при хроническом гломерулонефрите, что можно выявить PAS-реакцией или серебрением но Джонсу — Моури, если клубочек не гиалинизирован полностью. В дольках выявляется густая сеть волокон и мембран.

Г. В. Калугина (1972) нашла при гломерулонефрите накопление кислых мукополисахаридов в клубочках и стенках артериол, а при гипертонической болезни — нейтральных. Мы не наблюдали подобных изменений.

* По-видимому, большая часть случаев, относимых нами к смешанной форме гломерулонефрита, в других классификациях относится к пролиферативно-фибропластической (В. В. Серов и соавт., 1966) или к пролиферативной эндо- и экстракапиллярной (Habib, 1970).

Комментировать
4 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector