No Image

Этиология и патогенез холецистита

СОДЕРЖАНИЕ
4 просмотров
16 ноября 2019

Этиология и патогенез острого холецистита, переход в хронический. Факторы нарушения оттока желчи из пузыря, его застой и изменение физико-химических свойств. Причины образования камней во внутренних органах. Гуморальный механизм двенадцатиперстной кишки.

Рубрика Медицина
Вид реферат
Язык русский
Дата добавления 22.05.2014
Размер файла 18,6 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru

Холецистит – это воспаление желчного пузыря. Различают острый и хронический холециститы.

Острый холецистит – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, и по частоте занимает второе место после аппендицита.

Проблема острого холецистита на протяжении последних трех десятилетий является актуальной как вследствие широкого распространения заболевания, так и в связи с наличием множества спорных вопросов. В настоящее время можно отметить заметные успехи: снизилась летальность при хирургическом лечении.

Особенно много разногласий в вопросе о выборе времени вмешательства. Во многом ответ на этот вопрос определяется установкой, сформулированной Б. А. Петровой: операция экстренная или срочная на высоте приступа значительнее опаснее плановой, после стихания острых явлений.

Этиология и патогенез

Возникновение острого холецистита связано с действием не одного, нескольких этиологических факторов, однако ведущая роль в возникновении его принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным.

При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень.

Лишь при снижении фагоцитарной активности печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и далее – в желчный пузырь.

Лимфогенным путь попадания инфекции в желчный пузырь возможно вследствие обширной связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости.

Энтерогенный (восходящий) – путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболевания терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функциональных нарушений его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Этот путь наименее вероятен.

Воспаление в желчном пузыре при попадании инфекции в желчный пузырь не происходит, если только не нарушена его дренажная функция и нет задержки желчи. В случае нарушения дренажной функции создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса.

Факторы нарушения оттока желчи из пузыря: камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение.

Острый холецистит, возникающий на почве желчекаменной болезни составляет 85-90%. Также имеет значение хроническое изменение желчного пузыря в виде склероза и атрофии элементов стенок желчного пузыря.

Бактериологической основой острого холецистита являются разные микробы и их ассоциации. Среди них основное значение имеют грамотрицательные бактерии группы Esherichia coli и грамположительные бактерии рода Staphilococcus и Sterptococcus.

Другие микроорганизмы, вызывающие воспаление желчного пузыря, встречаются крайне редко.

Вследствие анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов. Их возникновение связано не с действием микробного фактора, а с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на ткань пузыря.

Как правило, данные формы сочетаются с явлениями острого панкреатита. Сочетанные формы острого панкреатита и холецистита рассматривают как самостоятельное заболевание, получившее название «холецисто-панкреатит».

Общеизвестно, что в патогенезе острого холецистита важное значение имеют сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания.

Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки пузыря. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызывать развитие деструктивных форм острого холецистита (первичная гангрена желчного пузыря).

Вопрос о классификации острого холецистита, помимо теоретического значения, имеет большое практическое значение. Рационально составленная классификация дает хирургу ключ к тому, чтобы не только правильно отнести ту или иную форму острого холецистита к определенной группе, но и выбрать соответствующую тактику в предоперационном периоде и во время оперативного вмешательства.

Так или иначе, в основе классификации острого холецистита, как правило, лежит клинико-морфологический принцип – зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, брюшной полости и от характера изменений во внепеченочных желчных протоках.

В этой классификации выделены две группы острого холецистита: осложненный и не осложненный.

К не осложненному отнесены все патологоанатомические формы воспаления желчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике – катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит. Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса, поэтапный переход от катарального воспаления к гангрене.

Исключением из этой закономерности является первичный гангренозный холецистит, поскольку в механизме его развития лежит первичный тромбоз пузырной артерии.

Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого холецистита на бескамерный и калькулезный носит условный характер, так как независимо от того, имеются камни в пузыре или они отсутствуют, клиническая картина заболевания и лечебная тактика будут практически одинаковы при каждой форме холецистита.

Группу осложненного холецистита составляют осложнения, которые непосредственно связаны с воспалением желчного пузыря и с выходом инфекции за его пределы.

К этим осложнениям относятся околопузырный инфильтрат и абсцесс, прободение желчного пузыря, перитонит различной распространенности, желчные свищи, острый панкреатит, и наиболее частые осложнения – механическая желтуха и холангит. Осложненные формы встречаются в 15 – 20 % случаев.

В некоторых случаях заболевание может переходить в хроническую форму, чаще это наблюдается при гнойном или флегмозном холецистите или при катаральном.

При неблагоприятном течение острый период болезни затягивается, возможно присоединение осложнений: перфорация желчного пузыря в брюшной полости с развитием перитонита или распространение инфекции на внутренние органы с образованием желчных свищей, восходящего холангита, абсцессов печени и др.

Соблюдение рационального режима питания, занятия физической культурой, предупреждение нарушений жирового обмена, устранение очагов инфекции.

Воспаление стенки желчного пузыря, вызванное длительным раздражением либо камнем, либо повторяющимися острыми воспалительными процессами, либо бактериальной персименцией.

Классификация

1. Холециститы:

а) калькулезные

б) бескаменные

Этиология:

Инфекция – часто это условно – патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшнотифозная палочка, простейшие (лямблии).

Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь.

Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим действием и начинается воспаление стенки пузыря, на эти изменения может наслаиваться инфекция.

Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто функционального характера. Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей. холецистит желчь двенадцатиперстный

В норме регуляции осуществляется следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров – вагус. Спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря – симпатический нерв. Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона – холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.

Дисхолия – нарушение физико-химических свойств желчи.

Концентрация желчи в пузыре в 1О раз больше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо присутствие халатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д. В норме желчные кислоты и их соли (халаты) относятся к холестерину как 7:1, если количество холестерина увеличивается, например до 1О:1. то он выпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней.

Читайте также:  Билиарный цирроз печени сколько живут

Дисхолии способствует высокое содержание холестерина (при сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии), билирубина (при гимолитических анемиях т.д.), жирных, желчных кислот. Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи. На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы. Повреждающее действие литохолевой кислоты, когда она образуется в желчном пузыре вместо двенадцатиперстной кишки под влиянием инфекции, связано с изменением рН, выпадение солей кальция и др.

К хроническому холециститу (XX) ведут застой желчи и изменение ее физико-химических свойств. К такой измененной желчи может присоединяться инфекция. Воспалительный процесс может провоцироваться камнем, аномалией развития пузыря, дискинезией последнего. Воспаление желчного пузыря может способствовать дальнейшему образованию камней. Воспаление вызывает вторичную деформацию, сморщивание пузыря, образование различных замкнутых полостей из складок слизистой оболочки. Внутри этих складок находится инфицированная желчь, распространение последней поддерживает воспаление стенки желчного пузыря.

Возможно проникновение инфекция по желчным протокам и ходам с развитием холангита и поражение самой печеночной ткани с развитием холангиогепатита. Калькулезный холецистит чреват обтурацией желчного протока и развитием водянки, а при нагноении эмпиемы желчного пузыря. Камень может быть причиной перфорации стенки желчного пузыря.

Течение хронического холецистита

Рецидивирующий; скрытое латентное течение; приступы печеночной колики. Течение в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострении; последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности – лишь на периоды обострении болезни. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную (вялотекущую), наиболее распространенную – рецидивирующую, гнойно-язвенную формы хронического холецистита. Осложнения: присоединение хронического холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является "толчком" к образованию камней в желчном пузыре.

Переход воспаления на окружающие ткани: перихолецистит, перидуоденит и т.д. Переход воспаления на окружающие органы: гастрит, панкреатит. Холангит с переходом в билиарный цирроз печени. Может быть механическая желтуха. Если камень застрял в пузырном протоке, то возникает водянка, эмпиема, возможно прободение с последующим перитонитом; склерозирование стенки пузыря, а в дальнейшем может возникать рак.

Показания к операции

Механическая желтуха свыше 8-12 дней, частые приступы печеночной колики, нефункционирующий желчный пузырь – маленький, сморщенный, не контрастирует. Водянка пузыря и другие прогностический неблагоприятные осложнения.

Список используемой литературы

1. Большая медицинская энциклопедия

2. «Холецистит» Авт. Анна Кучанская Изд. «Весь» С. Петербург 2001г.

Острый холецистит

-воспаление ЖП.
2 печеночных протока сливаются в воротах печени в — общий печеночный проток. Он соединяется с пузырным, который отводит желчь из желчного пузыря. Сливаясь они образую ХОЛЕДОХ (общий желчный проток). Он проходит в гепато-дуоденальной связке справа от a.hetatica и спереди от v.porte, в средней трети 12п. кишки холедох прободает ее заднемедиальную стенку и открывается в просвет кишки на вершите фатерового сосочка, вместе с выводным протоком поджелудочной железы.

Этиология.

  1. нарушение оттока желчи из ЖП, 95% — обтурация пузырного протока желчными камнями, 5% — рубцовые изменения, особенности строения, обтурация паразитами, слизистыми сгустками. Может быть так же в результате недостаточного сокращения.
  2. попадание инфекции 3 путями:
    1. восходящем(из кишечника).
    2. гематогенно из БКК по почечной артерии.
    3. лимфогенный при аппендиците.

В патогенезе особое значение занимает нарушение кровоснабжение стенки ЖП (у больных АС, СД на фоне АС повреждений возможен тромбоз ветвей или ствола пузырной артерии, ведущие к очагам невроза и перфорации).

Классификация.

По механизму развития:

По морфологическим изменениям:

  1. Катаральный
  2. Деструктивный : флегманозный и гангренозный.

По наличию осложнений:

  1. оклюзионный (обтурационный) : инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена.
  2. прободной с явлениями перитонита.
  3. острый, осложненный поражением желчных протоков: холедохолетиаз,холангит.
  4. острый холецистопанкреатит
  5. острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.

Клиника.

Катаральный холецистит .

Состояние больного страдает мало. Температура тела – субфибрильная, боли умеренные в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Симптомы интоксикации не выражены, отмечается незначительная тахикардия ( не более 90 ударов в мин. ) Диспептические растройства проявляются в виде тошноты, метеоризма. Рвота не характерна.

При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины.

В крови отмечается незначительное повышение количества лейкоцитов до 9 – 11 /л. без изменений формулы.

Флегмонозный холецистит.

Страдает общее состояние больного, появляется слабость, лихорадка, сухость во рту, олигурия, тахикардия до 100 уд. в мин. Болевой синдром выражен, с характерной иррадиацией. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота.

При обследовании – язык суховат, обложен желто – серым налетом. При пальпации – болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаются симптомы раздражения брюшины. Более чем у половины больных пальпируется подпеченочный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Последний свидетельствует о развитии эмпиемы желчного пузыря. Поскольку при флегмонозном холецистите в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани происходит формирование перивезикального инфильтрата. Если последнего не происходит возможно развитие перитонита различной степени распространеннос ти.

Гангренозный холецистит.

Боли резко выражены, не имеют типичной локализации, нередко распространены по всему животу. Преобладают симптомы общей интоксикации – больные адинамичны или возбуждены. Тахикардия более 110 уд. в мин. Повторная рвота и секвестрация жидкости в брюшную полость приводят к быстрому обезвоживанию. Язык сухой, живот умеренно вздут в следствие пареза кишечника, болезненный при пальпации во всех отделах с симптомами раздражения брюшины.

Клиническая картина заболевания прогрессирует бурно, что связано с развитием перитонита.

Диагноз ставится на основании:

1. Жалоб больного, анамнеза.

1. Клинических данных:

— Симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль в области желчного пузыря при легком поколачивании по правой реберной дуге.

— Симптом Мэрфи – усилении боли при глубоком вдохе.

— Симптом Курвуазье – определяется дно увеличенного желчного пузыря.

— Симптоп Кера – болезненность при вдохе во время пальпации в правом подреберье.

— Симптом Образцова – при введении руки в правом подреберье на вдохе, боль усиливается.

— Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность в надключичной области между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы справа.

— Симптом Ашоффа – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдается при наличии препятствия для оттока желчи.

— Триада Курвуазье – пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, наличие механической желтухи и высокой температуры тела.

1. Лабораторная диагностика:

— общий анализ крови

— общий анализ мочи

1. Инструментальные методы диагностики:

-дуоденальное зондирование- порция В -пузырная желчь при воспалении будет мутной с слизью и хлопьями.

— Обзорная R – графия

— Холецистография — медленное опорожнение ЖП.

— Ретраградная холангиография (с помощью эндоскопа находим большой дуоденальный сосочек и канюлируем, вводим контрастное вещество.)

Лечение.

— антибактериальна я терапия ( варианты антибактериально го лечения с использованием одного из них )

— При выраженном болевом синдроме используют инъекции баралгина ( 5 мл ).

— инфузионная терапия — Гемодез.

Оперативное лечение:

Классификация хирургических вмешательств:

1. Экстренными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в первые часы пребывания больного в стационаре после кратковременной предоперационной подготовки и обследования. Подготовка к операции не должна превышать 4 – 6 часов и проводится совместно с анестезиологом и терапевтом. Показанием к экстренной операции является наличие у больного клиники распространенног о перитонита.

2. Срочными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в течение первых 24 – 48 часов после поступления в стационар. Показанием к срочной операции являются деструктивные формы холецистита, выявленные при первичном УЗИ или развивающиеся в процессе динамического наблюдения. Оптимальные условия для технического выполнения этих операций не более 5 суток, т.к. в более поздние сроки развиваются инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно – двенадцатиперстн ой связки, что приводит к затруднению оперативного вмешательства.

Читайте также:  Пересадка печени при гепатите с

3. Отсроченными операциями при остром холецистите следует считать вмешательства в сроки, превышающие 3 – е суток после положительного эффекта от медикаментозного лечения и всестороннего клинического обследования.

Виды оперативного вмешательства:

— холецистостомия (хирургическая операция: наложение наружного свища желчного пузыря; применяется в тех случаях острого холецистита, когда состояние больного не допускает более сложного оперативного вмешательства)

— лапароскопическа я холецистэктомия

Хирургический доступ. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам наиболее удобными являются разрезы в правом подреберье ( Кохера, Федорова ). В ряде случаев допустима верхне – срединная лапаротомия.

При выполнении холецистэктомии путем лапаротомии используется в основном, два способа удаления желчного пузыря – от шейки и от дна. Предпочтение следует отдавать холецистэктомии от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Перевязка пузырной артерии до мобилизации желчного пузыря значительно уменьшает кровопотерю. Перевязка пузырного протока позволяет избежать миграции мелких конкрементов из пузыря в желчевыводящие пути. После удаления желчного пузыря и гемостаза, ложе желчного пузыря тщательно осматривается и ушивается кетгутом с хорошей адаптацией краев раны печени.

При гнойных деструктивных процессах желчного пузыря ложе его не ушивается. После гемостаза к ложу подводится дренаж и, при необходимости, тампон.

Холецистэктомия от дна, как правило, является вынужденным вариантом вмешательства при наличии инфильтрата в области печеночно – двенадцатиперстн ой связки и шейки желчного пузыря.

Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите вполне благоприятные. Через 1, 5 – 2 месяца в 90 –95% наблюдений пациенты возвращаются к прежнему трудовому и диетическому режиму. Эти сроки значительно сокращаются при выполнении холецисэктомии лапароскопически м путем.

Холецистит – это воспаление желчного пузыря. Различают острые и хронические холециститы.

Этиология холецистита:

Основными причинами воспаления желчного пузыря являются бактериальная инфекция и застой желчи. Среди бактерий встречаются кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и другие. В желчный пузырь они проникают из двенадцатиперстной кишки, с током крови и лимфы из очагов острой или хронической инфекции, например, при кариесе зубов, пародонтозе, хроническом тонзиллите, отите, гайморите, аднексите и др.

Застой желчи способствует развитию холецистита. Причиной застоя могут быть дискинезия желчных путей, врожденная деформация выходной части желчного пузыря, нарушение нервно-рефлекторной регуляции сфинктерного аппарата, воспаление большого дуоденального сосочка (фатерова соска), ранее образовавшиеся камни, закупоривающие пузырный и общий желчный протоки, опухоли брюшной полости, беременность, малоподвижный образ жизни и др. При воспалении желчного пузыря нарушаются физико-химические свойства желчи, соотношение желчных кислот и холестерина. Желчь становится менее бактерицидной. Изменяется рН (реакция) желчи, создаются условия для образования желчных камней.

К воспалительному процессу ведут сосудистые нарушения в стенке желчного пузыря, особенно при капилляротоксикозе, узелковом периартериите, перекруте желчного пузыря, гипертонических кризах, атеросклеротическом поражении сосудов органов брюшной полости, в том числе и желчного пузыря.

Патогенез холецистита:

Холецистит развивается при наличии в желчном пузыре камней, травмирующих слизистую оболочку при своем перемещении, что способствует поддержанию воспалительного процесса и нарушению эвакуации содержимого из желчного пузыря. Крупные камни могут вести к эрозиям и изъязвлениям слизистой оболочки желчного пузыря с последующим образованием перифокального спаечного процесса, деформации желчного пузыря и нарушениям оттока пузырной желчи. К тому же сами камни являются резервуаром хронической инфекции.

Причиной холецистита может быть также попадание в просвет желчного пузыря в результате панкреатобилиарного рефлюкса (обратного заброса) ферментов поджелудочной железы. Заболевание протекает бурно и сопровождается развитием желчного перитонита без нарушения целостности стенки желчного пузыря.

Некоторые авторы (М. П. Кончаловский, Р. А. Лурия) считают возможным аллергическую природу холециститов. В возникновении заболевания установлена роль местной аллергизации стенки желчного пузыря и пищевой аллергии.

Поражение желчевыводящих путей при паразитарных заболеваниях – лямблиозе, амебиазе, описторхозе, аскаридозе – могут способствовать возникновению заболевания или поддержанию воспалительного процесса в желчном пузыре.

Острый холецистит чаще бывает калькулезным, но может быть и некалькулезным. Хронический холецистит может быть самостоятельным заболеванием или развиться как осложнение острого холецистита. Как и острый холецистит, он бывает калькулезным и некалькулезным, отсюда разная тактика лечения больных.

Острый гнойный и дифтеритический холецистит:

Для острого холецистита характерно неспецифическое воспаление. Он может быть катаральным и деструктивным. Деструктивный холецистит, в свою очередь, подразделяется на гнойный, флегмонозный, флегмонозно-язвенный, дифтеритический и гангренозный.

Острый гнойный холецистит развивается чаще всего при наличии в желчном пузыре камней. Желчный пузырь увеличен, напряжен, серозная оболочка тусклая, покрыта налетом фибрина. В желчном пузыре обнаруживается гнойная воспалительная жидкость, окрашенная желчью, иногда с примесью крови. Острый гнойный холецистит чаще протекает по типу флегмонозного воспаления. Стенка пузыря утолщена, имеются участки омертвения и расплавления ткани. Слизистая оболочка полнокровная, набухшая, с кровоизлияниями, эрозиями и изъязвлениями. Иногда воспаление принимает гнойно-геморрагический характер. Нередко образующиеся абсцессы вскрываются либо в просвет пузыря с образованием язв, либо в брюшную полость, и тогда развивается перитонит.

Дифтеритический холецистит характеризуется образованием омертвевших участков на слизистой оболочке, покрытых фибрином. Они приобретают вид грязно-зеленых пленок, при отторжении которых образуются глубокие язвы. Если омертвение распространяется на всю толщу стенки пузыря, то развивается гангренозный холецистит. Он может возникнуть и в результате первичного поражения кровеносных сосудов, например, при гипертонической болезни и узелковом периартериите.

Катаральный и гнойный хронический холецистит:

Хронический холецистит может быть катаральным и гнойным. При катаральной форме стенка желчного пузыря толстая, плотная, склерозированная, слизистая оболочка атрофирована. Гнойный холецистит вовлекает в процесс все слои стенки желчного пузыря; образуются абсцессы – источники новых обострений хронического холецистита. При рецидиве заболевания отмечается полнокровие сосудов, питающих стенку желчного пузыря, ее отек. Слизистая оболочка утолщена, с полиповидными изменениями на отдельных участках и образованием язв. Последние, заполняясь грануляциями (соединительной тканью), образуют рубцовые изменения (деформации). Иногда образуются спайки с соседними органами (перихолецистит).

При прободении стенки желчного пузыря развивается разлитой желчный перитонит. Закупорка пузырного протока (камнем, опухолью и др.) может вести к водянке желчного пузыря – он наполнен "белой желчью" и напряжен. Активизация инфекции может привести к эмпиеме желчного пузыря. Длительное нахождение камней в желчном пузыре иногда ведет к пролежню стенки; из-за анатомической близости с другими органами возможно пенетрирование (проникновение) в них.

Так образуются соустья с поперечно-ободочной кишкой, двенадцатиперстной кишкой, желудком и др. При обострении воспалительного процесса возможно образование подпеченочного и поддиафрагмального абсцессов, а связь с передней брюшной стенкой может вести к появлению наружного желчного свища.

Рефлюкс (обратный заброс) желчи в протоки поджелудочной железы ведет к тяжелой форме холецистопанкреатита – острому геморрагическому некрозу поджелудочной железы, токсическому отеку ее ткани с последующим переходом в фиброз. Занесение инфекции в поджелудочную железу с током лимфы ведет к хроническому панкреатиту.

Клиническая картина острого холецистита:

Клинические проявления острого холецистита, как калькулезного, так и некалькулезного, характеризуются как обострение хронического холецистита, наступающее иногда внезапно на фоне нормального здоровья. Главным признаком заболевания является боль, носящая характер печеночной (желчной) колики. Колика возникает внезапно в правом подреберье, часто ночью и носит схваткообразный характер со смещением в поясницу справа, правое плечо и лопатку, правую половину шеи и лица. Боль связана с судорожными сокращениями пузыря, вызванными обтурацией (закупоркой) пузырного протока камнем, воспалительным процессом, Рубцовыми изменениями, дискинезией шейки пузыря. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, иногда замедлением частоты сердечных сокращений и повышением температуры. Боли бывают настолько сильными, что больные теряют сознание. Смещаясь в левую половину грудной клетки, боль может вести к аритмии (холецистокардиальный синдром).

Приступ болей при холецистите может длиться от нескольких часов до 1-2 недель. Сначала боли острые, затем их интенсивность снижается, они становятся постоянными и тупыми. В случае возникновения острого холецистита на фоне хронического холецистита приступу болей в течение нескольких дней могут предшествовать чувство тяжести в верхней части живота, тошнота, дискомфорт. Приступу холецистита предшествуют погрешности в диете, физические и эмоциональные перегрузки.

Читайте также:  Признаки застоя желчи в желчном пузыре лечение

В зависимости от характера воспалительного процесса течение острого холецистита имеет свои особенности. Катаральный холецистит отличается доброкачественным течением: боль быстро исчезает, температура нормализуется, общее состояние выравнивается. Но он может перейти и в гнойный холецистит. Тогда температура повышается до 38-39°С, появляются слабость и симптомы интоксикации. Общее состояние тяжелое, болевой синдром продолжительный. Наиболее тяжелой формой острого холецистита является гангренозный холецистит. Локальная боль может отсутствовать из-за некротического процесса в стенке желчного пузыря. Нарастают интоксикация и перитонеальные явления, обостряется гепатит.

Длительность течения острого холецистита – от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Имеются случаи атипичного течения, особенно у пожилых людей с острым калькулезным холециститом.

У детей обычно бывает некалькулезный холецистит. Увеличивается печень, отмечаются вздутие и боли в животе, симптомы раздражения брюшины, общая интоксикация.

Клиническая картина хронического холецистита:

Горечь во рту – один из признаков начальной стадии хронического холецистита; отмечаются также чувство дискомфорта и умеренная боль в правом подреберье. Интенсивность боли зависит от степени тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и сопутствующей дискинезии. Дискинезия по гипотоническому типу дает боль постоянную и несильную, при дискинезии по гипертоническому типу появляется резкая боль приступообразного характера, напоминающая желчную колику. Боли смещаются в правую поясничную область, правое плечо и лопатку.

Отмечаются расстройства пищеварения (отрыжка, тошнота, рвота). Температура тела повышена.
Хронический холецистит протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. В зависимости от особенностей течения выделяют скрытую и рецидивирующую формы заболевания.

Диагностика и дифдиагностика:

Острый холецистит:

Диагноз ставят на основании жалоб больного, данных осмотра и лабораторных исследований. При этом выявляют предрасполагающие к развитию заболевания условия (малоподвижность), нарушение питания, сопутствующие заболевания органов пищеварения, наследственную отягощенность, беременность. При прощупывании живота определяется локальная болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера (усиление болезненности при прощупывании во время вдоха), Мерфи (больной не может глубоко вдохнуть из-за боли при погружении пальцев исследующего ниже края реберной дуги справа), Ортнера (боль усиливается при легком постукивании ребром ладони по правой реберной дуге), френикус-симптом (боль при надавливании над ключицей в месте развилки грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и др. В крови повышено количество лейкоцитов, увеличена СОЭ. Из инструментальных методов обследования рекомендуются ультразвуковая диагностика и компьютерная томография.

Дифференциальный диагноз острого холецистита проводят с аппендицитом, прободной язвой двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь), правосторонней пневмонией, плевритом, поддиафрагмальным абсцессом, инфарктом миокарда.

Хронический холецистит:

Диагноз ставится на основании данных опроса, клинической картины, лабораторных данных, рентгенологического и инструментального методов исследования. При хроническом бескаменном холецистите исследуется желчь путем хроматического фракционного дуоденального зондирования. Определяется сопутствующая гипотоническая или гипертоническая дискинезия.

Одним из достоверных методов обследования является рентгенологический. Делается обзорная рентгенография области правого подреберья, при которой можно обнаружить тени рентгеноконтрастных камней. С помощью ультразвука определяют состояние стенки желчного пузыря, наличие в нем камней и сократительную способность пузыря. Используется метод радиоизотопного исследования, а также компьютерная томография печени, желчного пузыря и поджелудочной железы у больных с желтухой. При бактериологическом исследовании для посева берут желчь из разных порций. При хроническом холецистите выявляют смешанную колибациллярную и кокковую микрофлору. По мере развития воспалительного процесса в желчи понижается содержание холевой кислоты, билирубина, липопротеинового комплекса, изменяется холатохолестериновый индекс. В крови незначительный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Если в воспалительный процесс вовлекается поджелудочная железа, то обнаруживают амилорею, креаторею, стеаторею.

Дифференциальный диагноз проводится с язвенной болезнью, хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей и толстой кишки. У язвенной болезни имеется сезонность обострений, а рентгенологическое и эндоскопическое исследования дают другую картину. При хронических заболеваниях мочевыводящих путей боли смещаются в паховую область и промежность, наблюдаются дизурические расстройства (расстройства мочеиспускания) и изменения в моче.

Лечение гангренозного, флегмонозного острого холецистита:

Больные с острым холециститом должны быть госпитализированы в хирургическое отделение. При гангренозном и флегмонозном холециститах, а также при перитоните показано оперативное вмешательство в неотложном порядке. При катаральном холецистите, когда течение болезни относительно легкое, показано консервативное лечение. При любой форме холецистита назначаются постельный режим, голод на 1-2 дня, а затем щадящая диета – 4-6 раз в день малыми порциями (отварные рыба и мясо, паровой белковый омлет, вареные овощи, творог нежирный, каша овсяная или гречневая, отвары шиповника, черной смородины, фруктовые соки, вареные яблоки и др.). Из лекарственных средств назначают антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, спазмолитики, седативные средства; при сильных болях делают паранефральную новокаиновую блокаду.

Если консервативное лечение оказалось неэффективным, а оно в 20% наблюдений (В.И. Стручков и др.) положительного результата лечения не дает, то прибегают к срочному оперативному вмешательству. Необходимость срочной операции диктуется степенью воспалительного процесса и его распространенностью, а также наличием препятствия для оттока желчи. Промедлить – значит усугубить болезнь.

Перед операцией проводится интенсивная подготовка больного в плане дезинтоксикационной и антибактериальной терапии с введением антиспастических средств, коррекцией водно-электролитного баланса, профилактикой холемического кровотечения. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами. Объем операции – холецистэктомия (удаление желчного пузыря) с комплексным исследованием желчных протоков (холангиография, холедохоскопия и др.). При тяжелом состоянии больного, когда холецистэктомию выполнить не представляется возможным, производят холецистостомию или холецистолитотомию.

Больные пожилого возраста составляют 50% больных с острым холециститом. У них чаще наблюдаются деструктивные формы холецистита, протекающие без выраженных клинических проявлений. В связи с высоким риском операции на высоте приступа у пожилых людей нередко предпринимают пункцию желчного пузыря. Удалив жидкость, в желчный пузырь вводят антибиотики широкого спектра действия и кортикостероиды. При холедохолитиазе (особенно при наличии камня в большом дуоденальном соске), осложненном обтурационной желтухой, показана эндоскопическая папиллотомия. Она способствует декомпрессии желчевыводящих путей и выходу камней из общего желчного протока. Если камни остались в желчном пузыре или общем желчном протоке, то после стихания процесса через 2-3 недели, пока больной не выписан из стационара, его оперируют по поводу калькулезного холецистита, либо операция проводится в "холодном" периоде через 4-6 месяцев; такой подход предпочтительней для прогноза.

Лечение хронического некалькулезного холецистита:

Хронический калькулезный холецистит и осложненные формы хронического некалькулезного холецистита лечатся оперативным путем. Консервативным путем лечат неосложненный некалькулезный холецистит. Консервативное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса, борьбу с застоем желчи и дискинезией желчных путей. Больным назначают щадящую диету, антибиотики и сульфаниламидные препараты в течение 2-3 недель. При дискинезии по гипотоническому типу показаны холецистокинетики – сульфат магния, карловарская соль, оливковое масло, гипофизин, сорбит, ксилит и др. При дискинезии по гипертоническому типу применяют холеретики – холагол, холосас, аллохол, а также спазмолитики – атропин, препараты белладонны, но-шпу, платифиллин и др. При смешанных формах дискинезии рекомендуют желчегонные средства растительного происхождения – отвар кукурузных рылец, шиповника и др.; седативные средства – валериану, пустырник, бром.

В случае вовлечения в процесс поджелудочной железы лечение дополняют ферментными препаратами. При наличии аллергических реакций назначают димедрол, супрастин и др., иммунной недостаточности – левамизол. Эффективны дуоденальное зондирование, беззондовый тюбаж, минеральные щелочные воды (Ессентуки No 17, Арзни, Баталинская и др.) при дискинезии по гипотоническому типу; Ессентуки No 4, No 20, Славяновская, Смирновская, Железноводская – при дискинезии по гипертоническому типу. Назначаются физиотерапевтические процедуры – диатермия, УВЧ, ультразвук, грязевые, озокеритовые, парафиновые нанесения на область желчного пузыря, радоновые и сероводородные ванны. В стадии ремиссии больным назначают санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Боржоми, Железноводск и др.). Лечение хронического холецистита длительное и проводится под диспансерным наблюдением.

Профилактика направлена на щадящую диету и борьбу с адинамией и ожирением, лечение заболеваний органов брюшной полости, а также своевременное полное и эффективное лечение острого холецистита. Профилактика хронического холецистита основывается на образе жизни: режиме питания, борьбе с ожирением и запорами, адинамией, болезнями органов брюшной полости.

Комментировать
4 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector