No Image

Мутная желчь при зондировании причины

СОДЕРЖАНИЕ
302 просмотров
16 ноября 2019

Хронический холецистит – воспалительное заболевание стенки жёлчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы. Симптомы хронического холецистита – одно из наиболее распространённых заболеваний ЖКТ. В этой статье мы рассмотрим симптомы хронического холецистита и основные признаки хронического холецистита у человека, а также причины холецистита.

Симптомы хронического холецистита

Какие признаки дают основания заподозрить, что у больного именно хронический холецистит? Симптомы могут проявляться одновременно, и тогда не составит большого труда поставить точный диагноз. Однако бывает и так, что симптоматика не является столь явно выраженной и может присутствовать только один какой-то симптом, а остальные остаются скрытыми, и заболевание длительное время протекает нераспознанным.

Ситуация осложняется еще и тем, что существует два вида хронического холецистита – бескаменный и калькулезный. В последнем случае к клинической картине хронического холейистита как симптом добавляется еще и наличие движущихся конкрементов, что делает общую картину более яркой. Однако без специальных дополнительных исследований один вид хронического холецистита от другого отличить практически невозможно.

Основные симптомы хронического холецистита

  • В классическом случае хронический холецистит – это длительно протекающее заболевание, при котором длительные периоды ремиссии перемежаются с периодами обострения. Основным симптомом хронического холецистита являются боли в правом подреберье, которые могут сочетаться с болями под ложечкой. Боли обычно иррадиируют в правое плечо и лопатку, реже – в область груди или даже в левый бок. Боль при хроническом холецистите тупая, может длиться несколько часов или даже суток.
  • Очень часто боли возникают после того, как больной съел острое, жирное или жареное блюдо, выпил газированный или алкогольный напиток. Перед тем как появится боль, возникает рвота и может повыситься температура.
  • Хронический холецистит и его симптомы характеризуются интенсивными болями приступообразного характера, что говорит о печеночной колике, постоянными менее интенсивными болями. В животе появляется тяжесть. После приема спазмолитических средств боль может исчезнуть. Это говорит о том, что камней, скорее всего, нет.
  • Вопреки общему мнению, рвота вовсе не является обязательным симптомом хронического холецистита и может говорить, скорее о наличии сопутствующего заболевания, например, гастрита.
  • В период ремиссии хронического холецистита как симптом рвота может возникнуть после приема запрещенной диетой пищи, алкоголя или же после стрессового состояния.
  • В случае бескаменного холецистита, желтушность, как правило, отсутствует. Желтуха говорит о наличии калькулезного холецистита. Однако, если нарушен процесс желчеотвода, например, из-за перегиба желчного пузыря, то пожелтение возможно и в первом случае.

Признаки хронического холецистита

Клиническая картина хронического холецистита характеризуется признаками длительного прогрессирующего течения с периодическими обострениями. Симптоматика заболевания обусловлена наличием воспалительного процесса в жёлчном пузыре и нарушением поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за сопутствующей дискинезии.

Болевой симптом при хроническом холецистите

Болевой синдром – основной в клинических признакам холецистита. Боль локализуется в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже – в левое подреберье. Возникновение признаков боли и её усиление обычно связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией.

Интенсивность боли зависит от степени развития симптомов и локализации признаков воспалительного процесса, наличия и типа дискинезии, а также причин холецистита. Интенсивная приступообразная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и протоке жёлчного пузыря, постоянная – при поражении тела и дна пузыря. При хроническом холецистите, сопровождающемся гипотонической дискинезией, боль менее интенсивная, но более постоянная, тянущая. Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при симптомах перихолецистита. Эта боль усиливается при тряске, повороте или наклоне туловища. При атипичном расположении жёлчного пузыря боль может локализоваться в эпигастрии, у мечевидного отростка, вокруг пупка, в правой подвздошной области.

При пальпации определяют симптомы болезненности в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита.

  • Симптом Кера – признаки – болезненность при надавливании в проекции жёлчного пузыря.
  • Симптом Мерфи – признаки – резкое усиление болезненности при пальпации жёлчного пузыря на вдохе.
  • Симптом Грекова-Ортнера – признаки – болезненность в зоне жёлчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге справа.
  • Симптом Георгиевского-Мюсси – признаки – болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Диспепсический синдром при симптомах хронического холецистита

Диспепсический синдром проявляется симптомами отрыжки горечью или постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже бывают признаки – тошнота, рвота горечью. При сочетании с гипо- и атонией жёлчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает усиление симптома боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь жёлчи. Чем значительнее застойные явления, тем больше жёлчи обнаруживают в рвотных массах. Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физическими перегрузками при хроническом холецистите.

Воспалительно-интоксикационный синдром при симптомах хронического холецистита

В фазе обострения холецистита характерный признак – повышение температуры тела. Чаще лихорадка субфебрильная (характерный симптом для катаральных воспалительных процессов), реже достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями). Гектическая температурная кривая, сопровождающаяся выраженной потливостью, сильным ознобом, всегда является следствием гнойного воспаления (эмпиема жёлчного пузыря, абсцесс печени). У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при признаках гнойного холецистита может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности.

Признаки желтухи при симптомах хронического холецистита

Желтуха не характерный признак для хронического холецистита, однако желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при затруднении оттока жёлчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем жёлчном протоке или при развившемся холангите.

Атипичные формы хронического холецистита – признаки

Симптомы атипичной формы хронического холецистита наблюдают 1/3 больных. Кардиалгическая форма характеризуется признаками: длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положении лёжа. Могут быть аритмии, чаще типа экстрасистолий. На ЭКГ – уплощение, а иногда и инверсия зубца Т.

Для эзофагалгической формы характерны симптомы: упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может появиться чувство "кола" за грудиной. Боль длительная. Изредка могут возникать лёгкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу. Кишечная форма проявляется малоинтенсивной, чётко не локализованной болью по всему животу, его вздутием, склонностью к запорам.

Признаки хронического холецистита развиваются постепенно. Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата приводят к симптомам гипо- или атонии. Внедрение микробной флоры способствует развитию и прогрессированию симптомов воспаления слизистой оболочки жёлчного пузыря. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса признаки воспаления распространяются на подслизистый и мышечный слои стенки жёлчного пузыря, где развиваются инфильтраты, соединительнотканные разрастания. При переходе процесса на серозную оболочку образуются спайки с глис-соновой капсулой печени и соседними органами (желудком, двенадцатиперстной кишкой, кишечником). Это состояние обозначают как перихолецистит.

Помимо симптомов катарального воспаления, может возникнуть флегмонозный или даже гангренозный процесс. В тяжёлых случаях в стенке жёлчного пузыря образуются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления, которые могут вызвать его перфорацию или развитие эмпиемы. Гангренозная форма (развивается редко) возникает при анаэробной инфекции и приводит к гнилостной деструкции стенок жёлчного пузыря или хроническому холециститу.

Распространенность симптомов хронического холецистита

Заболеваемость хроническим холециститом составляет 6-7 случаев на 1000 населения. Симптомы хронического холецистита встречается во всех возрастных группах, но преимущественно страдают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Хронический холецистит чаще отмечается в экономически развитых странах.

Причины хронического холецистита

Причины холецистита хронической формы обычно обусловлены условно-патогенной микрофлорой – эшерихиями, стрептококками, стафилококками, реже – протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Иногда наблюдают хронические холециститы, причиной которых являются патогенные бактериальные микрофлоры (шигеллами, сальмонеллами), вирусная и протозойная инфекция. Микробы проникают в жёлчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (чаще всего из кишечника) путём. Причиной воспаления жёлчного пузыря может стать инвазия паразитов. Поражение жёлчных путей встречается при лямблиозе, описторхозе, фасциолёзе, строн-гилоидозе, аскаридозе и в ряде случаев может быть причиной частичной обструкции общего жёлчного протока и холангиогенного абсцесса (аскаридоз), холангита (фасциолёз), выраженной дисфункции жёлчных путей (лямблиоз).

Важным предрасполагающим симптомами развития хронического холецистита считают нарушение оттока жёлчи и её застой, заболевание обычно возникает на фоне желчнокаменной болезни или дискинезии желчевыводящих путей; с другой стороны, хронический воспалительный процесс в жёлчном пузыре всегда сопровождается нарушением его моторно-эвакуаторной функции и способствует формированию камней.

Большое значение в формировании хронического холецистита имеет алиментарный фактор. Нерегулярное питание с большими интервалами между приёмами пищи, обильная еда на ночь с предпочтением мясных, острых, жирных блюд является причиной спазма сфинктера Одди, стаз жёлчи. Избыток мучных и сладких продуктов, рыбы, яиц, недостаток клетчатки вызывают снижение рН жёлчи и нарушение её коллоидной стабильности.

Читайте также:  Горечь во рту причины по ночам

Исследования хронического холецистита

Лабораторные методы исследования симптомов хронического холецистита

В анализе крови в фазе обострения часто обнаруживают признаки: увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию. При осложнённых формах в крови могут увеличиваться уровни билирубина, холестерина, трансаминаз. О выраженности симптомов воспалительного процесса в жёлчном пузыре можно судить по результатам исследования жёлчи, полученной при дуоденальном зондировании. При признаках воспаления жёлчь мутная с хлопьями, со значительной примесью слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, хотя эти признаки и не патогномоничны для холецистита, а свидетельствуют в основном о сопутствующем дуодените. Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании жёлчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция свидетельствует о снижении стабильности коллоидного раствора жёлчи и предрасположенности к холестазу и последующему камнеобразованию. Бактериологическое исследование всех порций жёлчи позволяет установить этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные методы исследования признаков хронического холецистита

Чаще всего используют УЗИ и рентгенологические методы исследования для выявления причин холецистита. При рентгенологическом исследовании обнаруживают многочисленные признаки функциональных или морфологических изменений жёлчного пузыря или других органов пищеварения. При контрастном исследовании жёлчного пузыря (холецистография, холангиография) можно выявить нарушение концентрационной способности (при внутривенной холецисто-холангиографии накопление препарата длится более 90 мин), нарушение двигательной функции (замедление опорожнения), деформацию (неровность контуров жёлчного пузыря) при перихолецистите. Часто выявляют признаки неравномерного заполнения пузырного протока, его извитость, перегибы.

Для изучения состояния желчевыводящих путей при хроническом холецистите, поглотительно-выделительной функции печени применяют радиоизотопный метод. Для более точной диагностики его симптомов сочетают с многокомпонентным фракционным дуоденальным зондированием. Для более детального изучения жёлчного пузыря и жёлчных протоков при симптомах хронического холецистита предложен радиорентгенохромодиагностический метод. Суть его заключается в том, что одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняется холецистография. Сопоставление результатов позволяет судить об изменениях положения, формы, величины и структуры тени жёлчного пузыря.

Основной метод диагностики симптомов холецистита при хроническом холецистите, УЗИ, позволяет не только установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки жёлчного пузыря (о хроническом холецистите свидетельствует её утолщение более 4 мм). При хроническом холецистите часто выявляют утолщение и склерозирование стенки жёлчного пузыря, его деформацию. УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей.

При уровне билирубина выше 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения её причин проводят эндоскопическую ретроградную пан-креатохолангиографию при хроническом холецистите.

Диагностика хронического холецистита

Дифференциальную диагностику при симптомах хронического холецистита проводят в первую очередь с признаками язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хроническим дуоденитом. Необходимо учитывать особенности возникновения болевого синдрома при этих-заболеваниях, сезонность обострений. Решающую роль играют результаты эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда бывает сложно разграничить холецистит и дискинезию желчевыводящих путей. Однако для дискинезий не характерны лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уточнению диагноза помогает УЗИ в сочетании с дуоденальным зондированием.

Хронический калькулезный холецистит

Хронический калькулезный холецистит в своем развитии проходит 4 стадии.

Хронический калькулезный холецистит и его этапы

Самое начало формирования осадка, из которого потом могут формироваться конкременты. Обычно на этой стадии желчь сгущена и по своей консистенции напоминает жидкую замазку.

Желчь — сложная коллоидная система, секреторный продукт печени, который содержит желчные пигменты, желчные кислоты и их соли, холестерин, белок и другие компоненты. В течение суток в двенадцатиперстную кишку поступает от 0,5 до I л желчи. Желчь синтезируется в печени с постоянной скоростью, но попадает в двенадцатиперстную кишку не равномерно, а в зависимости от потребности. Между приемами пищи желчь накапливается и концентрируется в желчном пузыре. Получение желчи с помощью тонкого дуоденального зонда ввели в клиническую практику Мельцер и Лойон. Они наблюдали выделение пузырной желчи после введения в двенадцатиперстную кишку 33% раствора сульфата магния. Этот прием получил название способа Мельцера и Лойона. Лойон отметил диагностическое значение отсутствия выделения пузырной желчи и ввел обозначение порций желчи «А», «В» и «С» (трехфазное дуоденальное зондирование).

Фракционное доуденальное зондирование

Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки имеет большое значение для диагностики заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Для получения дуоденального содержимого используют тонкий зонд с оливой длиной не менее 1,5 м. Лучше использовать двухканальный зонд. Последний состоит из двух зондов, соединенных так, что когда олива одного из них находится в двенадцатиперстной кишке, отверстия второго открываются в антральный отдел желудка. Это позволяет, отсасывая желудочный сок, получать дуоденальное содержимое без примеси последнего.

Метки на зонде расположены через каждые 10 см. Для данного исследования важно обратить внимание на метки, расположенные на уровнях: 0,45—0,5 м (расстояние до кардиальной части желудка), 0,65—0,7 м (вход в привратник), 0,9 м (расстояние до двенадцатиперстной кишки) от оливы.

Зонд вводят больному утром, натощак, в сидячем положении до метки 0,45—0,5 м. Затем укладывают больного на кушетку без подушки, на правый бок. На область проекции печени кладут теплую грелку и подкладывают валик так, чтобы нижняя часть туловища была приподнята. В таком положении больной медленно проглатывает зонд до метки 0,65—0,7 м. В течение 40—60 мин зонд втягивается в двенадцатиперстную кишку, благодаря перистальтическим движениям желудка, и продвигается по ней до метки 0,8—0,9 м. Свободный конец зонда опускают в одну из пробирок. Пробирки помещают в штативе, который установлен ниже изголовья больного. Первая порция яселчи вытекает самостоятельно и ее собирают в соответствующую пробирку. Дальнейшее зондирование можно проводить двумя методами: классическим трехфазным и многомоментным (фракционным).

Для получения пузырной желчи вводят вещество, вызывающее сокращение желчного пузыря. Для интрадуоденального введения чаще всего используют 30—33% раствор магния сульфата, сорбит, ксилит, для парентерального — питуитрин, холецистокинин.

ФРАКЦИОННОЕ ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ — процесс получения дуоденального содержимого, разделенный на пять фаз с отбором фракций желчи в пробирки каждые 10 мин. Этот вариант зондирования позволяет оценить проходимость желчевыводящих путей и эвакуационную способность желчного пузыря, дает возможность получить материал для микроскопического исследования. Определение количества дуоденального содержимого в различные фазы зондирования, динамики и скорости его выделения, результатов микроскопического исследования слизи и осадка помогает в диагностике дуоденита, холангита, холедохита, ангиохолита, холецистита, дискринии, нарушений функций желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки.

I фаза фракционного дуоденального зондирования соответствует порции желчи «А» и называется фазой общего желгного протока. В норме:

  • желчь выделяется в ответ на раздражение зондом:
  • количество — 15-20 мл. время выделения — 10-20 мин;
  • характер выделения равномерный, непрерывный;
  • скорость выделения — 1 мл/мин;
  • цвет — золотисто-желтый или янтарно-желтый;
  • прозрачность — полная;
  • относительная плотность — 1,010-1,015 г/л;
  • « pH-7,2-7,4;
  • концентрация (билирубиновый индекс Мейленграхта) — 90-100 ед.
  • Гиперсекреция — выделение более 25 мл желчи в течение 10-20 мин. Большое количество порции желчи «А» наблюдается при увеличении объема общего желчного протока (врожденная или приобретенная холедохоэктазия), при отключении или удалении желчного пузыря.
  • Гипосекреция — выделение менее 15 мл желчи за 10-20 мин — наблюдается при поражении паренхимы печени. При уменьшении объема общего желчного протока количество порции желчи «А» может снизиться до 5 мл, что отмечается при холедохите, гепатите или гепатозе, циррозе печени, дискринии и наличии большого количества камней в общем желчном протоке.
  • Порция желчи «А» отсутствует в период внутрипеченочного застоя у больных с инфекционным гепатитом и при обтурации сфинктера Одди.
  • Прерывистое выделение порции желчи «А» характерно для гипертонуса сфинктера Одди вследствие дуоденита, холедохита, ангиохолита, наличия камней в общем желчном протоке и желчном пузыре.
  • Бледная окраска порции желчи «А» характерна для гепатита, цирроза печени и обусловлена нарушением секреции билирубина печеночными клетками. При этом pH желчи остается в пределах нормы, а относительная плотность и концентрация (билирубиновый индекс) снижаются. pH порции желчи «А» снижается при холедохите. Бледная окраска, сдвиг pH влево (менее 7,0) и равномерное помутнение порции желчи «А» вызываются примесью кислого желудочного содержимого. Этот материал исследованию не подлежит.
  • Интенсивная окраска порции желчи «А» характерна для гемолитических анемий, при этом отмечают увеличение относительной плотности и концентрации желчи (билирубинового индекса).
  • Выделение порции желчи «А» с примесью хлопьев слизи указывает на дуоденит или холедохит. Слизь с примесью крови наблюдается при язве, раке двенадцатиперстной кишки, раке фатерова сосочка. Хлопья слизи немедленно подвергаются микроскопическому исследованию.
Читайте также:  Билирубин это печеночный фермент

II фаза — фаза закрытого сфинктера Одди — время от введения энтерального или параэнтерального раздражителя до появления новой порции желчи.

Норма: время отсутствия желчи у здоровых людей не превышает 5 мин.

Патология:

увелигение времени отсутствия желчи до 10 мин указывает на спазм сфинктера Одди и/или сфинктера Люткинса-Мартынова, папиллит или холелитиаз.

III фаза — фаза порции желчи «А».

Норма: после открытия сфинктеров Одди и Люткинса-Мартынова у практически здоровых людей в течение 3-4 мин выделяется 3-5 мл золотисто-желтой прозрачной желчи.

Патология

  • Увеличение количества порции желчи «А» свидетельствует о наличии удлиненного или расширенного общего желчного протока.
  • Уменьшение колигества порции желчи «А» менее 3 мл указывает на резкое уменьшение объема общего желчного протока, наблюдается при спазме сфинктера Одди. При этом появившаяся во время зондирования боль в правом подреберье постепенно исчезает.

IV фаза — порция желчи «В» — пузырная, везикулярная желчь или пузырный рефлекс.

  • наступает сразу после III фазы;
  • количество — 30-50 мл;
  • время выделения — 20-30 мин;
  • скорость выделения — в начале пузырного рефлекса скорость выделения
  • 3 мл/мин, затем минутный объем замедляется;
  • характер выделения — равномерный, непрерывный;
  • прозрачность — полная;
  • вязкая;
  • цвет — темно-коричневый или темно-оливковый;
  • pH-6,5-7,2;
  • относительная плотность — 1,015-1,035 г/л;
  • концентрация (билирубиновый индекс Мейленграхта) — 300-500 ед.

Патология

  • Гипермоторная дискинезия — быстрое, в течение 10-15 мин, неполное опорожнение желчного пузыря.
  • Гипомоторная дискинезия — замедленное, иногда прерывистое выделение пузырной желчи в количестве, превышающем норму.
  • Уменьшение колигества пузырной желчи до 10 мл и менее характерно для желчнокаменной болезни, атрофических изменений желчного пузыря, холецистита, перехолецистита, а также отмечается при спазме сфинктера Одди, спазме двенадцатиперстной кишки, гепатите, циррозе, гепатозе (за счет нарушения холереза).
  • Увеличение количества порции желчи «В» более 60 мл, сочетающееся с высокой степенью ее концентрации, наблюдается:
  • при длительном застое в расширенном и атоничном желчном пузыре; препятствии к сокращению желчного пузыря (спайках с капсулой печени); длительном спазме сфинктера Одди;
  • длительном спазме двенадцатиперстной кишки;
  • раке фатерова сосочка;
  • раке головки поджелудочной железы.
  • Отсутствие пузырной желчи характерно для следующих состояний:
  • поражения желчного пузыря (такие как камни в желчном пузыре, атрофические изменения желчного пузыря, холецистит, атония желчного пузыря, опущение желчного пузыря, перегиб шейки желчного пузыря);
  • поражения общего желчного протока (холедохит, холедохолитиаз); при спазме сфинктера Одди;
  • – инфекционного гепатита в период внутрипеченочного застоя.
  • Полное отключение желчного пузыря свидетельствует об отсутствии желчи после двукратного введения энтерального раздражителя.
  • Светло-коричневая окраска порции желчи «В» наблюдается при циррозе печени, гепатите, инфекционном гепатите. При этом снижаются относительная плотность и концентрация (билирубиновый индекс) желчи.
  • Зеленая или зеленоватая окраска порции желчи «В» характерна для холецистита и длительного застоя желчи в желчном пузыре. Данная окраска возникает за счет окисления желтого билирубина до зеленого биливердина.
  • Пузырная желчь белого цвета выделяется при длительном калькулезном холецистите и водянке желчного пузыря, обусловленной закупоркой пузырного протока. При этом в желчном пузыре происходит разрушение желчных пигментов и образование бесцветных лейкосоединений.
  • Очень темная плеохромная порция желчи «В» наблюдается при гемолитических анемиях, что объясняется усиленным распадом гемоглобина. Выделение
  • темной пузырной желчи возникает при длительном ее застое в желчном пузыре. Для застойной желчи характерны высокие относительная плотность и концентрация (билирубиновый индекс).

V фаза — печеночная желчь, или порция желчи «С». Порция желчи «С» выделяется из зонда столько времени, сколько зонд находится в двенадцатиперстной кишке. Именно поэтому нахождение зонда в двенадцатиперстной кишке ограничивают 20 мин, т.е. сбором желчи в 2 пробирки (2 десятиминутные фракции).

  • выделяется по внутри- и внепеченочным желчным протокам сразу по окончании выделения порции желчи «В»;
  • скорость выделения — I мл/мин;
  • оттекает равномерно, непрерывно, пока зонд находится в двенадцатиперстной кишке;
  • цвет — светло- или лимонно-желтый;
  • вязкость — незначительная;
  • прозрачность — полная;
  • pH – 7,5-8,5;
  • относительная плотность — 1,005-1,010 г/л;
  • концентрация (билирубиновый индекс Мейленграхта) – 60-70 ед.
  • Медленное (8-10 капель в минуту), прерывистое, с паузами выделение порции желчи «С» наблюдается при инфекционном гепатите или циррозе, или гепатозе печени. При этом окраска порции желчи «О бледная, концентрация резко снижена, относительная плотность — на нижней границе нормы или ниже.
  • Более темная окраска печеночной желчи отмечается при гемолитических анемиях и при запоздалом сокращении желчного пузыря в результате примеси остатков пузырной желчи. Эту порцию желчи можно выделить как порцию «ВС». При подозрении на холелитиаз и/или дискринию порцию «ВС» необходимо собрать в отдельную пробирку, а образовавшийся осадок подвергнуть микроскопическому исследованию.
  • Прерывистое выделение порции желчи « С» указывает на гипертонус сфинктера Одди,
  • Отсутствие порции желчи «С» свидетельствует о закупорке общего желчного протока камнем, спазме сфинктера Одди или наличии новообразования, препятствующего оттоку желчи.

Показания к проведению исследования:

  • диагностика брюшного тифа и брюшнотифозного хронического бактерионосительства;
  • воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков (холециститы, холангиты, желчнокаменная болезнь).

Желчь получают с помощью зондирования или во время операции при пункции желчного пузыря.

При зондировании над пламенем спиртовки собирают в стерильные пробирки 3 порции желчи (по 10-12 мл) — для бактериологического исследования предпочтительна средняя порция. Пробы должны быть доставлены в лабораторию в течение 1-2 ч.

При наличии у больного дренажа собирают из него пробу шприцем, предварительно тщательно обработав участок пункции. Нельзя собирать пробу желчи из дренажного мешка.

Пробы желчи, а также гноя и аспирата из печеночных абсцессов также можно собирать во время операции. Материал из очага воспаления направляют в лабораторию в контейнере с транспортной средой для анаэробов или в полностью заполненном шприце, надев на него стерильную иглу с защитным чехлом.

Поражение желчных путей можно разделить на три группы: дискинезия, воспаление, желчнокаменная болезнь.

Чаще всего этими заболеваниями страдают женщины.

Дискинезия желчных путей

Дискинезия желчных путей — это разнообразные нарушения функции желчного пузыря и желчных протоков.

Первичная дискинезия возникает на почве расстройства нейрогуморальной регуляции тонуса желчного пузыря и желчных протоков. Вторичная дискинезия появляется на фоне различных заболеваний как желчных путей, так и других отделов пищеварительной системы. Существуют и смешанные формы дискинезии.

При дискинезии нарушается отток желчи вследствие повышения тонуса сфинктеров или атонии желчного пузыря. В связи с этим клинически выделяют гипертоническую, гипотоническую и атоническую дискинезию. Нередко при дискинезии обнаруживают увеличение печени и желчного пузыря.

Важное значение имеет фракционное дуоденальное зондирование. Оно позволяет дифференцировать форму дискинезии и назначать эффективное лечение.

Для гипотонической дискинезии желчного пузыря, встречающейся наиболее часто, характерны запаздывание начала эвакуации пузырной желчи, медленное выделение увеличенного количества темной (застойной) желчи, часто неполное опорожнение желчного пузыря. После введения второго раздражителя гипотонический желчный пузырь вновь сокращается, при этом дополнительно выделяется значительное количество пузырной желчи. Порция желчи B отличается высокой плотностью и повышенным содержанием билирубина.

На гипертоническую дискинезию желчного пузыря указывает укорочение или отсутствие пузырного рефлекса, уменьшение времени сокращения желчного пузыря (до 10—15 мин вместо 20—25 мин в норме).

Гипертоническая дискинезия циркулярного пучка гладкомышечных волокон в шейке желчного пузыря (сфинктера Люткенса) характеризуется прерывистым выделением пузырной желчи и удлинением времени ее эвакуации. При гипотонии этого сфинктера наблюдается укорочение фазы выделения желчи порции A, а при атонии— одновременное выделение желчи порций A и пузырной.

При повышении тонуса сфинктера общего желчного протока дуоденальное зондирование затруднено, так как олива длительное время не попадает в спазмированную двенадцатиперстную кишку и возвращается из нее в желудок. Функциональный спазм сфинктера снимается амилнитритом или нитроглицерином. При фракционном зондировании вторая фаза (сокращения сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы) удлиняется до 14—15 мин.

Отсутствие желчи или медленное ее выделение в небольшом количестве указывает на органические изменения в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки (рак, воспалительный процесс, желчнокаменная болезнь).

Значительное уменьшение периода сокращения сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы указывает на его гипотоническую дискинезию. Отсутствие второй фазы фракционного зондирования характерно для атонии этого сфинктера.

Наиболее информативным показателем фракционного дуоденального зондирования является количество выделяемой желчи порции B и концентрация в ней билирубина. Увеличение этой порции и повышение в ней уровня билирубина указывают на застойные явления и наличие препятствий при выходе из желчного пузыря. Отсутствие пузырного рефлекса позволяет заподозрить желчнокаменную болезнь.

Отсутствие элементов воспаления при микроскопическом исследовании желчи в случае дискинезии желчных путей подтверждает функциональный характер заболевания. Исключением являются вторичные дискинезии, возникшие на фоне воспаления желчных путей или желчнокаменной болезни.

Воспаление желчных путей (холангит, холецистит) может быть острым и хроническим.

Холангит

Холангит (ангиохолит) — воспаление внутри- и внепеченочных желчных протоков. Заболевание встречается очень часто, иногда сочетается с холециститом (холецистохолангит) или с желчнокаменной болезнью.

Читайте также:  Польза расторопши для печени

Этиологическим фактором чаще всего является восходящая инфекция из кишок. Реже наблюдается гематогенный или лимфогенный путь распространения инфекции. Определенную роль играет паразитарная инвазия. Развитию холангита способствует застой желчи (в результате стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, опухолей желчных путей и пилородуоденальной зоны). При заболеваниях органов брюшной полости возникает вторичный холангит.

Острый холангит начинается ознобом, значительным повышением температуры тела, тошнотой, нередко рвотой, появлением острой боли в правом подреберье. Иногда может возникать субиктеричность, присоединяется реактивный гепатит (печень увеличена, болезненна при пальпации).

При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз, иногда до 17 Г в 1 л (17*10 9 в 1 мкл) с умеренным сдвигом лейкограммы влево до палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов. Возрастает СОЭ, в более тяжелых случаях появляются значительная уробилинурия, C-реактивный белок.

Дуоденальное зондирование при остром холангите позволяет выявить различные формы дискинезии. В порциях желчи A и особенно C обнаруживаются муть, слизевидные хлопья. Микроскопически отмечаются значительное количество клеток эпителия желчных протоков, различное количество лейкоцитов, иногда яйца гельминтов, лямблии. При бактериологическом исследовании желчи можно выявить кишечную палочку, реже — стрептококки пневмонии (пневмококки), стрептококки, стафилококки и анаэробную флору.

Хронический холангит — более частая форма поражения желчных протоков, чем острый холангит. Может быть первичным, следствием острого холангита или, что наблюдается наиболее часто, сочетается с холециститом. Нередко в патологический процесс вовлекается паренхима печени (холангиогепатит). В этом случае при лабораторном исследовании можно выявить признаки недостаточности функции печени.

Клинически выделяют три основные формы хронического холангита:

  • латентную;
  • рецидивирующую;
  • длительно текущую с септическим компонентом.

При длительно текущем холангите с септическим компонентом развивается перихолангит, что в ряде случаев приводит к билиарному (холангиолитическому) циррозу.

При фракционном дуоденальном зондировании часто обнаруживаются различные формы дискинезии. В порциях желчи из общего желчного и печеночных протоков выявляются признаки воспаления (слизь, значительное количество клеток эпителия желчных протоков, иногда эозинофильные гранулоциты). В период обострения в крови определяют нерезко выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево, повышенную СОЭ. Часто наблюдается уробилинурия.

Латентно протекающий холангит удается диагностировать в результате клинического наблюдения и повторного дуоденального зондирования.

Холецистит

Холецистит — воспаление желчного пузыря, довольно распространенное заболевание.

Острый холецистит возникает при попадании инфекции преимущественно гематогенным путем (кишечная и паракишечная палочки, стрепто- и стафилококки, реже — анаэробные микроорганизмы, вирус инфекционного гепатита). В некоторых случаях инфекция заносится в желчный пузырь восходящим путем из кишок или лимфогенно. Способствуют развитию заболевания нарушение кровообращения, камни в желчном пузыре, застой желчи. Забрасывание ферментов поджелудочной железы может вызвать ферментативный холецистит. Характерны появление лейкоцитоза со сдвигом лейкограммы влево, увеличение СОЭ.

Различают катаральный, гнойный, флегмонозный и гангренозный холецистит.

Катаральный холецистит протекает более доброкачественно, но иногда воспалительный процесс может приобрести гнойный характер.

Гнойный и флегмонозный холецистит характеризуется такими же начальными признаками, как и катаральный, но в дальнейшем отличается стойкостью температурной реакции, более тяжелым и продолжительным течением. Лейкоцитоз достигает 16 Г в 1л (16*10 9 в 1 мкл) со сдвигом лейкограммы до миелоцитов.

Гангренозный холецистит нередко развивается на почве предшествующего процесса, в том числе флегмонозного холецистита. Возможно развитие желчного перитонита.

С помощью дуоденального зондирования у больного острым холециститом можно выявить признаки различных типов дискинезии желчного пузыря. Физические свойства желчи изменены, она мутная, содержит много слизи, ее относительная плотность повышена. Реакция желчи отклоняется в кислую сторону, содержание белка в ней повышено.

При микроскопическом исследовании в случае катарального холецистита можно обнаружить в комках слизи значительное количество эпителиоцитов слизистой оболочки желчного пузыря. При флегмонозном холецистите кроме слизи выявляется большое количество детрита в результате разрушения лейкоцитов и эпителия. При бактериологическом исследовании желчи можно обнаружить возбудителя заболевания.

Хронический холецистит развивается под влиянием условно-патогенной микрофлоры (кишечной палочки, стрепто- и стафилококка, реже — протея, синегнойной палочки, энтерококка). Иногда этиологическим фактором холецистита бывают палочки дизентерии и брюшного тифа. В патогенезе хронического холецистита важную роль играют дискинетические и застойные явления, а также сенсибилизация организма к аутомикрофлоре. Встречается асептическое воспаление желчного пузыря (при токсических воздействиях или нейрогуморальных нарушениях). Клинически заболевание характеризуется длительным рецидивирующим течением.

При дуоденальном зондировании нередко можно выявить дискинетические расстройства, чаще всего гипотонического или атонического типа. Пузырная желчь темная, иногда с зеленоватым оттенком, мутная, содержит значительное количество слизи. В результате длительного воспаления изменяется структура эпителия слизистой оболочки желчного пузыря, вследствие чего его концентрационная способность нарушается. В таких случаях пузырная желчь по цвету и составным частям не отличается от желчи других порций.

Для обнаружения пузырной желчи применяется хроматографический метод исследования. При микроскопическом исследовании в пузырной желчи выявляется значительное количество слизи, эпителия желчного пузыря, детрита.

При холецистите аллергического характера можно обнаружить эозивофильные гранулоциты. При сопутствующем дуодените в желчи много лейкоцитов и эпителиоцитов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Для калькулезного холецистита характерно наличие билирубината кальция, билимикролитов, кристаллов холестерина. Посев желчи способствует выяснению этиологии холецистита. Нередко в желчи находят лямблии или яйца гельминтов.

При хроническом холецистите часто изменяются коллоидальные свойства желчи, при этом обнаруживается снижение концентрации в ней холевой кислоты, билирубина, кальция, нарушаются липидный комплекс, холатохолестериновый коэффициент. В результате из такой желчи (измененной из-за воспалительного процесса) в осадок выпадают билирубин в виде кристаллов кальция билирубината и другие ингредиенты. Таким образом, некалькулезный холецистит, по существу, является начальной стадией калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни.

Определение биохимического состава желчи (липидный комплекс, холевая кислота, холестерин, холатохолестериновый коэффициент, билирубин, фосфолипиды) позволяет диагностировать прекалькулезный период холецистита. Характерным для воспалительного процесса является повышенное содержание белка, увеличение его крупномолекулярных фракций, появление в пузырной желчи C-реактивного протеина.

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в печени, желчном пузыре, желчных протоках.

Предрасполагающими факторами желчнокаменной болезни являются заболевания, обусловленные нарушением обмена веществ (ожирение, атеросклероз, подагра), наследственная предрасположенность, застой желчи (при дискинезии, нерегулярном питании, малоподвижном образе жизни, усиленном гемолизе). Избыточное употребление пищи, богатой липидами и холестерином, способствует нарушению холестеринового обмена. Перенесенные заболевания печени и желчных путей — инфекционный гепатит, хронический холецистит — также способствуют камнеобразованию.

Важную роль в процессе камнеобразования играют изменения биохимического состава желчи, в частности общего количества желчных кислот, фосфолипидов, лецитина. Растворимость холестерина, билирубина и кальция понижается, они выпадают в осадок. Гиперсекреция псевдомуцина и белков, а также бактериохолия (чтоимеет место при холецистите) способствуют нарушению состава липидного комплекса и обусловливают формирование белковых ядер будущих камней. Развитию этого процесса способствуют также снижение pH желчи, повышение содержания в ней грубодисперсных белков.

Различают холестериновые, пигментные и смешанные желчные камни. Наиболее часто встречаются смешанные камни, центром которых является белковая основа; в состав камней входят холестерин, билирубин и кальций.

Клиника желчнокаменной болезни складывается из симптомов, связанных с передвижением камней по желчным путям, и признаков сопутствующего холецистита или холангита, иногда гепатита.

При неосложненной форме желчнокаменной болезни (встречается очень редко) клинические проявления в межприступном периоде отсутствуют. Иногда наблюдается лейкоцитоз. Камни диаметром менее 15 мм могут выходить в двенадцатиперстную кишку и через 1—2 суток обнаруживаться в кале. Выявление более крупных камней свидетельствует о возникновении желчно-кишечного свища. Иногда камень закупоривает желчные пути. Закупорка шейки желчного пузыря обусловливает нарушение оттока желчи, желчный пузырь увеличивается в объеме, стенки его растягиваются, а слизистая оболочка теряет способность концентрировать желчь и выделяет слизеподобную жидкость. Это приводит к развитию водянки желчного пузыря (в пузыре содержитсясветлая жидкость).

При дуоденальном зондировании (вне периода желчной колики) получить пузырную желчь не удается, желчь в порциях A и C содержит слизь, детрит и в большом количестве кристаллы холестерина, кальция билирубинат, микролиты. При присоединении инфекции развивается эмпиема желчного пузыря. При этом состояние больного ухудшается, повышается температура тела, появляется большое количество нейтрофильных гранулоцитов, увеличивается СОЭ. Возникает опасность развития сепсиса. При полной закупорке желчного пузыря в случае хроматографического исследования пузырной желчи не получают.

Закупорка общего желчного протока приводит к развитию механической желтухи. При дуоденальном зондировании вне приступа колики желчь в двенадцатиперстной кишке не обнаруживается. В крови повышается уровень прямого билирубина, отмечаются небольшой лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ. Иногда появляются признаки прогрессирующей анемии, тромбоцитопения.

Закупорка внутрипеченочных желчных протоков сопровождается болью не столь резкой, как при закупорке общего желчного протока, и некоторым увеличением соответствующей доли печени. Закупорка общего печеночного протока дает картину, сходную с закупоркой общего желчного протока. При дуоденальном зондировании в таких случаях четкие данные отсутствуют, поэтому для диагностики применяется контрастная холангиография.

Комментировать
302 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector