Острый гнойный медиастинит — это заболевание, характеризующееся воспалительным поражением средостения, пространства, ограниченного с боков плевральным полостями, спереди грудиной и сзади позвоночником. Условно средостение делится на переднее, среднее и заднее, а также на нижний и верхний отделы. Симптомы и лечение этой патологии находятся в ведении пульмонолога, но и практикующий терапевт в состоянии отказать квалифицированную медицинскую помощь. При появлении характерных признаков, описанных в этой статье важно как можно быстрее обратиться к врачу. На этой странице также подробно освещена диагностика и классификация заболевания.
Средостение богато жировой клетчаткой, кровеносными и лимфатическими сосудами, лимфатическими узлами, крупными нервными образованиями и содержит важные органы.
Внутригрудные сосуды, тимус, лимфоузлы включает переднее средостение. В среднем средостении расположены трахея и крупные бронхи, сердце, дуга и восходящий отдел аорты, диафрагмальные нервы, верхняя и нижняя полые вены. А также сосуды легких — вены и артерии. В заднем средостении имеются следующие анатомические образования: пищевод, грудной отдел нисходящей аорты, магистральный лимфатический сосуд — грудной лимфатический проток.
При воспалительном процессе в средостении в патологический процесс вовлекаются жизненно важные образования, что может привести к печальным последствиям. Так, медиастинит считается тяжелым заболеванием, которое приводит в летальному исходу в 25-50% случаев. Кроме этого, постоянное движение сердца и сосудов не способствует заживлению и восстановлению тканей после операции и дренирования.
Классификация медиастинитов: передний и задний, острый и хронический
[su_note note_color=»#e4f6f7″]
- Выделяют две основных формы заболевания: острый и хронический медиастинит.
- По локализации классификация медиастинитов включает в себя: передний, средний, задний, панмедиастинит.
- По путям проникновения инфекционного агента: одонтогенный, кардиогенный.
- Если источник заражения не определен: криптогенный медиастинит.
- По локализации инфекционного очага: первичный и вторичный.
- Хронический медиастинит делится на асептический и микробный. Среди асептических форм выделяют: посттравматический и постгеморрагический, ревматический, кониозный (вследствие антракоза и силикоза легких), идиопатический (фиброзный), сифилитический, туберкулезный, микотический, адипозосклеротический (при развитии склеротических и дегенеративных изменений в жировой ткани).
- По характеру течения: в виде абсцесса или флегмоны.
[/su_note]
Острый гнойный медиастинит
Острый гнойный медиастинит — тяжелое заболевание, как правило, инфекционной природы, которое встречается гораздо чаще, чем хронический. В развитии воспалительного процесса играет главную роль бактериальный агент, который может вызывать сначала катаральный, а затем гнойным воспалительный процесс. Чаще всего при воспалении средостения обнаруживают гнойную и гнилостную инфекцию: стафилококк, стрептококк, пневмококк, анаэробы неклостридиальной природы, кишечная палочка, возбудители сифилиса и тубркулеза.
Инфекция проникает в средостение вследствие травмы, нарушения целостности полых органов (травма пищевода, бронхов и трахеи), после операций на сердце, эндоскопических методов вмешательства. А также вследствие ожогов, ножевых и огнестрельных ранений.
Вторичный медиастинит развивается вследствие проникновения заражения гематогенным или контактным путем при абсцессах окологлоточного пространства, поражении плевры, ребер, позвоночника, лимфоузлов, одонтогенных флегмонах.
Одонтогенный гнойный медиастинит
Одонтогенный гнойный медиастинит — это очень опасное заболевание, которое начинается с маленькой, казалось бы, проблемы — кариеса. Нелеченный кариес зубов нижней челюсти на фоне неблагоприятных условий, таких как ослабление иммунитета, авитаминоз, вредные привычки, хроническая усталость, переохлаждение может вызвать развитие флегмоны шеи в течение 1-2 дней с переходом в медиастинит и септическое состояние. Как правило, это гнойный медиастинит, который течет с яркой клинической картиной сепсиса.
За жизнь таких пациентов, как правило, борются врачи реанимационных отделений, и не всегда успешно. Тяжелые нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, потребность в многократных операциях и дренировании средостения, устойчивая к антибиотикам флора, септический шок приводят к печальным последствиям. Даже у молодых.
А всему причина — промедление в лечении кариозных зубов. Медики призывают — лечите зубы вовремя, без промедления, не запускайте инфекцию в организм.
Клиника и симптомы медиастинита
Клиника острого медиастинита складывается из симптомов общего характера и местных проявлений.
Обычно заболевание проявляется высокой, вплоть до гектической, температурой (39-40С), головной болью, психомоторным возбуждением, выраженной слабостью и недомоганием, связанными с продукцией и всасыванием микробных токсинов в кровь через богато кровоснабжаемую клетчатку средостения. Интоксикация угнетает работу сердечно-сосудистой и дыхательной системы, нарушает работу нервной системы.
У пациента появляется тахикардия и аритмия, снижение артериального давления, одышка, бледность или синюшность кожных покровов, холодный пот. Все это усиливается местными проявлениями заболевания: сдавлением вслдствие воспалительного отека сердца и крупных сосудов, нервных волокон, лимфатических путей.
Развивается синдром верхней полой вены: набухание вен шеи, отек верхней части туловища. Передний медиастинит можно заподозрить, если пациент отмечает болезненность при простукивании грудины.
Задний медиастинит проявляется болезненностью при постукивании ребер со стороны спины. Также может беспокоить осиплость голоса, кашель без отхождения мокроты, выраженные жгучие боли за грудиной, в надчревной области, в зависимости от локализации воспалительного очага. Боли могут усиливаться при движении, кашле, глотании, наклоне головы назад, отдавать в шею, между лопаток или в эпигастрий. При поражении диафрагмального нерва, проходящего в средостении, возникает постоянная икота.
Больной часто принимает вынужденное положение, которое облегчает его состояние: сидит с опущенной вперед головой. При прогрессировании болезни симптомы медиастинита становятся все более выраженными и мучительными для пациента. В итоге это приводит к декомпенсации дыхания и кровобращения, нарушению всех функций организма.
Проявления хронического воспалительного процесса в средостении могут ограничиваться общей слабостью и потливостью, небольшим повышением температуры тела. Развивающийся при этом фиброз клетчатки и окружающих сосудов постепенно может привести к серьезным нарушениям работы внутренних органов.
Диагностика медиастинита
Учитывая, что диагноз воспаления средостения устанавливается в 20-30% случаев наблюдения пациента, это сложное в диагностике заболевание. Но своевременная диагностика медиастинита необходима для начала лечения.
Постановка диагноза осуществляется на основе характерных жалоб пациента и симптоматики, воспалительных изменениях в общем анализе крови (повышено количество лейкоцитарных клеток со смешением формулы в сторону нейтрофилов, появлению юных форм клеток и миелоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов). На рентгенограммах грудной клетки отмечается увеличение размеров тени средостения и уменьшение ее прозрачности.
При развитии медиастинита по типу абсцесса на снимках определяются округлые с четким контуром образования, иногда полициклические тени. При травме пищевода в любом случае проводится бронхоскопия и эзофагоскопия, рентген пищевода с приемом внутрь рентгенконтрастного вещества.
[su_note note_color=»#d8f3c9″] Наиболее точным методом диагностики заболевания является компьютерная томография. Томография показывает локализацию, характер и объем изменений с точностью до нескольких миллиметров. В спорных и диагностически сложных случаях проводится медиастиноскопия или диагностическая торакотомия, то есть, операции на грудной клетке, которые помогают поставить точный диагноз.[/su_note]
Лечение серозного и одонтогенного гнойно-некротического медиастинита
Лечение медиастинита осуществляется в отделениях торакальной хирургии опытными и квалифицированным хирургами. Большинство воспалительных процессов в средостении требует оперативного вмешательства с промыванием антисептиками, рыхлым тампонированием воспаленной клетчатки или активным дренированием воспалительного очага. Например, одонтогенный гнойно-некротический медиастинит также как и серозный, требует немедленного начала антибактериальной терапии и устранения очага инфицирования.
Но, в некоторых случаях, при отсутствии флегмоны или абсцесса, лечение ограничивается массивной антибактериальной терапией, противовоспалительной, дезинтоксикационной, обезболивающей терапией, иммунокоррекцией и симптоматическими средствами. Оперативное вмешательство проводится при «созревании» гнойного очага.
Выбор метода и способа оперативного вмешательства зависит от расположения и особенностей протекания воспаления в средостении. В некоторых случаях требуется многократная санация и интенсивная терапия в отделении реанимации, поддержка дыхательной деятельности и кровообращения, массивная инфузионная терапия.
