Эта история произошла со мной, когда я проходил очередную диспансеризацию. Я занял очередь в кабинет к хирургу и стал ждать. Наконец-то многокилометровая очередь дошла и до меня. Я зашёл в кабинет и, пройдя по небольшому тёмному коридорчику, повернул налево, где сидела женщина в белом халате.
— Здравствуйте. А где Александр Михайлович?
— Здравствуй. Сегодня я вместо него. Ты ведь на диспансеризацию пришёл? — спросила она.
— Тогда клади карту на стол и там, на кушетке, раздевайся до трусиков.
Голос этой скромной, но приятной дамы, которой было уже за сорок, показался мне немного тихим и ласкающим.
Я разделся и встал на коврик перед ней. Осмотрев мою осанку, руки и ноги, хирург схватилась за резинку моих трусов и потянула её на себя, тем самым притягивая меня к ней. Она быстрым движением спустила их примерно до колен.
Посмотрев пару секунд на мой низ, она взяла в свою правую руку мою мошонку. Врач начала перекатывать, легко сжимать, ощупывать мои яички. Мне стало невыносимо приятно. Мой член реагировал на все движения хирурга и начал увеличиваться в размерах.
— Яички опущены, тёплые, пальпируются легко, — сказала она мне и посмотрела на меня — но что-то мне не нравится тут у тебя: на левом яичке. Давай-ка лучше ты ляжешь на кушеточку, я хочу посмотреть тебя в лежачем положении.
Я, повинуясь команде врача, со спущенными до бёдер трусами лёг на кушетку, на которой раздевался. Хирург села рядом и, нежно взявшись за пенис, отвела его в сторону, как бы положив на ляжку. Она ещё ниже спустила мешавшиеся плавки до колен и начала тщательно пальпировать мою мошну.
Врач с очень серьёзным видом прощупывала каждый семенной канатик, каждую веночку, каждый сосудик, заставляя меня то напрягать, то расслаблять живот.
Волнение захлестнуло меня, так как пенис, лежащий чуть ранее на ляжке как варёная макаронина, эрегировал на её и моих глазах, становясь всё больше и твёрже, пока не достиг своего полного возбуждённого положения. Ни один мускул не дрогнул на лице этой женщины, державшей в руках мою мошонку и видевшую вживую столь близко мою подростковую бешеную эрекцию. Зато мой детородный орган, рельефно покрытый выступающими венами, дергался, как мог от прилива крови.
Через несколько минут врач сказала:
— Так, вставай. Трусики сними и иди обратно на коврик. Наверно, я выпишу тебе направление на УЗИ в детскую местную больницу.
Сидя за столом, врач рассказывала мне про то, зачем мне надо сделать УЗИ мошонки, попутно что-то записывая в мою карту. Я почему-то опустил взгляд, который попал на её ножки, видные вплоть от коленок.
Неожиданно хирург закончила свои записи, развернулась ко мне и вытащила левую ногу из туфли и положила её на правую. Я пожирал глазами аппетитные, не потерявшие стройность и контур ножки врача в красивых бежевых колготках, а из туфли и от ступни поднимался неповторимый запах женских потных ножек. Хирург уставилась на мой стояк.
— Какой-то он у тебя: кривоватый и необрезанный. Нечасто такой удивишь, — сказала врач, — Вообще половой член мужчины в эрегированном состоянии бывает трёх видов: грибовидный, конусовидный и карандашевидный. Вот у мужа моего, например, обычный конусовидный, а у сына больше на карандаш похож: Но у тебя.
Всё это время мне было ужасно неловко стоять полностью голым с большим дёргающимся пенисом перед лицом этой женщины.
— Не возражаешь, если я пропальпирую его? — спросила хирург.
Я помотал головой, и она приступила к осмотру моего члена. Врач начала ощупывать мой пенис нежно, начиная с основания, всё приближаясь к головке. Когда её нежные ручки дошли почти до конца, она с небольшим трудом залупила мою крайнюю плоть и ощупала своими плотными горячими пальцами зрелой дамы мою малиновую головку.
Я испытывал невероятные ощущения в тот момент, я задрожал всем телом. Но хирург, кажется, не заметила этого, наверно из-за того, что так часто случалось с подростками у неё на приёме.
— Небольшой изгиб вниз.: Крайняя плоть сужена, головка открывается с трудом, — констатировала она. — Я думаю, ты должен испытывать болезненные ощущения, когда возбуждён, ну или когда сдвигаешь кожицу вниз.
— Я вроде бы не почувствовал боли. .
И тогда она уже крепко обхватила мой член и сделала пару вертикальных движений, перемещая мою плоть по стволу пениса вверх и вниз, не до конца открывая головку. Я задрожал ещё сильнее.
— Вот так, как я сейчас сделала, тебе было больно или неприятно?
— Точно? Может, ты опять не почувствовал? Вот так, ещё раз попытаюсь.
Здесь она снова начала водить своей красивой женской рукой, своими пальцами, с покрашенными в белый цвет ногтями по моему пенису. Причём с каждым новым движением, врач старалась как можно дальше оттянуть мою кожицу к его основанию. Через несколько секунд я почувствовал, лёгкое щекотание внизу живота, мои яички сжались в мошонке. В тот же момент прозрачные вязкие, липкие струи моего нектара толчками выстреливали из жерла эрегированного члена и попадали на: ложбинку между грудями хирурга, которую несложно было заметить из-за приоткрытого халата, на сам халат, на чёрную туфлю, на холодный кафель пола кабинета. Врач резко отпустила свою руку и только заворожёнными глазами смотрела на мою эякуляцию, на то, как бедный подросток заливает всё вокруг.
Последние порции семени уже не выстреливали, а вытекали, капая на левую ножку ошеломлённой женщины. Сливочно-бежевые полосы и пятна спермы были повсюду.
— Ой, извини, это я виновата: Я не знала, что ты такой чувствительный:
Я в свою очередь пытался извиниться, но хирург, засунув правую ножку в испачканную туфлю, пеняла только на себя. Сконфуженная, она достала стерильные салфетки и первым делом, залупив мою головку смачно разрядившегося органа, аккуратно её протёрла.
— Ты бы предупредил меня, сказал бы что тебе: , что ты.: Как нехорошо получилось. Только давай договоримся: о том, что здесь произошло, никто не узнает.
— Хорошо, — сказал я.
— Даже маме не рассказывай. Ладно?
— Вот и умница. Можешь одеваться и выходить. Направление я сейчас напишу и вынесу в коридор.
Я быстренько оделся и, повернувшись к врачу, чтобы попрощаться, увидел, что она, нагнувшись, протирает колготки от моей спермы. Не потерявшие спелость груди этой зрелой женщины немного вывалились вперёд, что приковало мой взгляд.
Проблемы урологического и андрологического профиля предполагают проведение пальпации (физикального) исследования органов мошонки. Время для пальпации наступает сразу по окончании сбора анамнеза жизни и устного опроса пациента. К тому моменту специалист успевает сложить в голове примерную клиническую картину. Физикальное исследование призвано решить несколько важных задач:
- Оценить размеры анатомических структур (в первую очередь яичек).
- Определить плотность тестикул.
- Оценить строение яичек.
Показания
Основное показание к приведению исследования – наличие болевого синдрома в паховой области любой интенсивности. В целом же, манипуляция проводится при любом посещении андролога или уролога. Четкого перечня показаний нет. Подобный метод является едва ли не основным наравне с визуальной оценкой для постановки первичного диагноза.
Физикальное исследование не дает стопроцентных результатов. Однако оно предоставляет возможность врачу определиться с тактикой дальнейшего обследования. В первую очередь, возможно выявление следующих патологических состояний:
Орхит — воспаление тканей тестикул
- Крипторхизм (подробнее). Неопущение яичек из забрюшинной области в мошонку. При пальпации все становится очевидно. Одно или оба яичка отсутствуют. На ощупь мошонка уплощена, атрофирована. Визуально определяется асимметрия. При более глубоком ощупывании яичко может быть обнаружено. Как правило, физикальное исследование играет огромную роль в предоперационный период, поскольку позволяет обнаружить тестикулу.
- Орхит (подробнее). Воспалительное поражение яичка. Во время пальпации врач обнаруживает участки повышенной болезненности. Само по себе яичко становится более плотным, даже жестким. Подвижность тестикул резко снижается. При попытках сдвинуть яичко с места отмечается ярко выраженный болевой синдром.
- Перекрут яичка. Для постановки диагноза выявляется так называемый симптом Прена. При попытках сместить яичко относительно нормального положения боль резко усиливается. Кроме того, ощупывание органа позволяет выявить ротацию придатка, когда он смещается кпереди от своего естественного положения. Подобное свидетельствует в пользу наличия перекрута.
- Рак и другие новообразования тестикул (подробнее). При ощупывании мошонки в структуре обнаруживаются узловые уплотнения. Важно определить их характер и четко зафиксировать следующие признаки: подвижность, болезненность, плотность. Так, солидные опухоли характеризуются гомогенной структурой. При пальпации подобные образования определяются как плотные неподвижные узлы. Солидно-кистозные образования отличаются меньшей плотностью, более подвижны.
Эпидидимит. Воспаление придатка яичка. Важно провести дифференциальную диагностику с орхитом. При пальпации пораженное яичко, как правило, оказывается выше здорового. Кроме того, при смещении тестикулы болевой синдром становится менее интенсивным (положительный симптом Прена).
Критерии оценки
При проведении указанного обследования доктор обращает внимание на следующие характеристики яичек:
- Размеры. В норме яички должны быть практически одинакового размера. Существенная разница между тестикулами – повод насторожиться. Речь может идти об орхите и других воспалительных патологиях (см. «Важны ли размеры яичек у мужчин?»).
- Консистенция. Тестикулы умеренно плотные, упругие. Слишком жесткие яички свидетельствуют в пользу все того же орхита. При излишней мягкости мошонки есть основания предполагать водянку.
- Расположение. Находятся на одном уровне. Спонтанное поднятие, как и опущение яичка, могут быть результатом перекрута, эпидидимита. Также речь может идти о ложном крипторхизме (излишне подвижной структуре).
- Наличие/отсутствие узловых образований. Присутствие в структуре мошонки опухолевидных новообразований – это абсолютное показание для срочного инструментального обследования.
- Первое, на что должен обратить внимание врач, как ни парадоксально – оба ли яичка находятся в мошонке. При отсутствии одного из яичек проводится легкое надавливание на брюшную полость (нижняя часть живота), дабы вернуть тестикулу на место. При ложном крипторхизме прием срабатывает. В противном случае, если не была проведена операция по удалению яичка, есть все основания подозревать истинный крипторхизм.
Все указанные характеристики в обязательном порядке фиксируются. Они имеют большое диагностическое значение.
Методика проведения
Особой подготовки со стороны пациента не требуется. Достаточно проведения стандартных гигиенических мероприятий. Пальпация проводится в несколько этапов:
Все исследование занимает, в среднем, порядка 3-5 минут
- Врач проводит гигиеническую обработку рук или надевает перчатки.
- Пациент принимает положение стоя.
- Врач подходит к пациенту. Допустимо фронтальное положение (спереди от пациента). Однако намного удобнее находиться сбоку от обследуемого. Для удобства доктор может встать на колени.
- Сначала проводится визуальная оценка анатомических структур половой системы.
- Пенис отводится в сторону (можно попросить пациента сделать это).
- Теперь необходимо прощупать каждое яичко по отдельности. Одной рукой доктор придерживает мошонку. Указательным и большим пальцами другой руки пальпирует яичко по всему объему. Затем следует подняться выше и оценить состояние придатка, семенного канатика.
- При обнаружении опухолей в обязательном порядке осуществляется детальная оценка новообразования.
Возможности самообследования
Зная технику выполнения пальпации, мужчина может прибегнуть к манипуляции и самостоятельно. Проводится физикальное исследование тем же самым способом. Однако, ввиду отсутствия специальных знаний, расшифровать результаты будет сложно. Достаточно иметь в виду два момента:
- Любые узловые включения в структуре мошонки ненормальны. Если только они присутствуют или же есть сомнения – нужно срочно обращаться к врачу.
- В норме при пальпации боли быть не должно. Болевой синдром свидетельствует в пользу течения какого-либо патологического процесса. С болями также нужно отправляться к доктору.
Анализы и обследование мужчины перед зачатием. Подготовка к беременности
К сожалению, будущих пап, желающих пройти какую-либо подготовку к зачатию ребенка, гораздо меньше, чем будущих мам. С одной стороны, это оправдано: женщине предстоит выносить беременность, и здоровье ребенка во многом зависит от здоровья мамы. С другой стороны, не стоит забывать, что успешность зачатия во многом зависит от папы.
Программа-минимум для будущего папы
Уролог — это самый главный мужской врач. Именно урология занимается большинством тех заболеваний, которые могут приводить к проблемам с зачатием или даже к его полной невозможности. Обследование у уролога должно выявить или исключить эти заболевания. Тщательный расспрос мужчины позволяет сделать выводы о возможном наличии у него каких-либо болезней или предрасположенности к ним. При осмотре уролог обращает внимание на строение наружных половых органов, проверяет размер, форму и состояние яичек, а также проводит ректальное исследование — исследование предстательной железы через задний проход. Далее проводятся несколько анализов, которые дают врачу всю недостающую и необходимую информацию.
Анализ на половые инфекции. Половые инфекции, если они присутствуют в организме мужчины или женщины, могут вызывать воспалительные процессы и заболевания, что влияет и на вероятность зачатия, и на течение беременности. Поэтому обследование на половые инфек?ции при подготовке к зачатию является одним из основных.
Самый точный и популярный метод выявления заболеваний, передающихся половым путем, — это метод ПЦР (полимеразная цепная реакция). Этим методом проверяется соскоб со слизистой уретры у мужчин, и обнаружение ДНК возбудителя является положительным результатом анализа. Как правило, необходимо получить информацию о нескольких бактериях и вирусах. Бактерии — хламидии, трихомонады, гонококки, микоплазмы, уреаплазмы и гарднереллы, вирусы — вирус герпеса, вирус папилломы человека, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра. Также стоит сделать анализ на токсоплазму.
Обнаружение в исследуемом материале ДНК любого из перечисленных возбудителей говорит о соответствующем заболевании и чаще всего требует лечения. При этом, как правило, лечение должно касаться обоих партнеров, Обследование мужчины и женщины проводится независимо: если какое-то заболевание не выявлено у одного партнера, это не значит, что не нужно искать его у второго. Если у мужчины выявлена та или иная инфекция, а у женщины нет, то необходимость лечения женщины в каждом случае обсуждается индивидуально — в зависимости от наличия какой-либо другой инфекционно-воспалительной патологии у женщины.
Обычно перед анализом методом ПЦР рекомендуется сделать провокацию — предпринять меры, способствующие обострению заболевания. Провокация может быть алиментарной (пищевой) или лекарственной. Пищевая провокация является самой простой и чаще всего самой приятной во всей этой части диагностики: мужчине предлагается принять небольшое количество острой или соленой пищи и алкоголя накануне обследования. Лекарственную провокацию проводит врач, существуют разные методы. На сегодняшний день ПЦР является самым точным методом обследования, точность положительного результата достигает 97%.
Программа-максимум
Это более широкий список обследований; они позволят выявить такую патологию, которая прямо может не влиять на возможность зачатия, но может привести к тем или иным проблемам в будущем и помешать возможности полноценного отцовства.
Уролог может порекомендовать следующие обследования.
Спермограмма является основным методом, свидетельствующим о возможности зачатия. Спермограмма — это исследование спермы мужчины под микроскопом. Этот анализ дает представление о концентрации, количестве, подвижности и строении сперматозоидов, что позволяет сделать выводы о способности мужчины к зачатию и о вероятности зачатия естественным путем. Также ряд дополнительных показателей спермограммы дает представление о функционировании яичек, предстательной железы и ряда мелких половых желез, что также может оказаться полезным при определении причины отклонений от нормы основных показателей. Если у мужчины диагностировано бесплодие, по показателям спермограммы можно сделать вывод о форме бесплодия, определиться с тактикой его лечения и дать прогноз по поводу его эффективности.
Этот анализ требует определенной подготовки. В течение нескольких дней до анализа, минимум 3-4, мужчина не должен употреблять алкоголь, нар-котические препараты (к ним можно отнести энергетические напитки, а так-же ряд снотворных и обезболивающих препаратов), лучше исключить в эти дни любые лекарства, а также острую или пряную пищу. Также мужчина не должен сильно переохлаждаться, равно как и, наоборот, перегреваться, не должен подвергаться сильным стрессам, чрезмерным физическим нагрузкам, воздействию каких-либо излучений. И помимо всего перечисленного, в течение 3-4 дней до анализа необходимо половое воздержание.
Материал для проведения спермограммы — сперма, получается мужчиной путем мастурбации. Некоторые лаборатории принимают презервативы с содержащейся в них спермой, однако смазка, которой покрыты все презервативы, оказывает влияние на показатели спермограммы, поэтому прибегать к этому пути не стоит. Технически выполнение спермограммы имеет только одну сложность. Между получением материала и выполнением анализа в лаборатории должно пройти не более 3 часов. Если по каким-либо причинам исследование проведено позднее, его результаты не могут считаться объективными. В идеале материал для спермограммы должен быть получен непосредственно в лаборатории или в медицинском учреждении, где будет проводиться исследование. Но в условиях нашей действительности чаще всего пациенты получают материал дома в специальную одноразовую тару и быстро доставляют его в лабораторию. Очень удобно, когда лаборатория оборудована специальными комнатами для получения спермы.
При наличии каких-либо отклонений в основных показателях спермограммы первое, что рекомендуется сделать, — это повторить анализ через 2 недели с соблюдением всех вышеперечисленных условий. Только на основании результатов выполненных таким образом 2-3 спермограмм можно делать выводы о заболевании или бесплодии.
Исследования секрета предстательной железы. При выявлении урологом во время осмотра каких-либо отклонений в структуре предстательной железы или при наличии у мужчины симптомов, позволяющих заподозрить проблемы с простатой (боли в промежности, неприятные ощущения при мочеиспускании, частые позывы в туалет и т.д.), необходимо проведение ряда анализов секрета предстательной железы. Секрет железы выделяется из уретры во время массажа, собирается в пробирку или на стеклышко и доставляется в лабораторию. Обычно это микроскопия и посев секрета простаты. Микроскопия секрета этой железы дает информацию о наличии или отсутствии воспалительного процесса в железе, а также о ее функционировании. Посев секрета позволяет выявить бактерии, которые находятся в железе и могут вызывать ее воспаление. Эта информация незаменима при назначении лечения по поводу острого или хронического простатита, потому что позволяет подобрать адекватное и эффективное лечение именно той формы заболевания, которая имеет место в данном случае. Аналогом посева секрета предстательной железы является посев спермы.
Терапевт занимается обследованием и лечением заболеваний, связанных с разными органами человеческого организма. Осмотр в совокупности с рядом анализов позволит убедиться в отсутствии признаков таких серьезных заболеваний, как бронхиальная астма, гипертония, вегетососудистая дистония, обострения различных хронических воспалительных процессов. Непосредственного влияния на зачатие эти заболевания, скорее всего, не окажут, но предрасположенность к большинству из них передается по наследству и иногда может очень сильно повлиять на здоровье ребенка уже начиная с первых дней его жизни. Поэтому обязательно стоит принять во внимание наличие такого заболевания у кого-то из родителей или близких родственников и проконсультироваться с соответствующим специалистом.
Терапевт назначит мужчине следующие обследования.
Общий анализ крови. Это обычный анализ крови из пальца или из вены. При нем подсчитывается количество основных кровяных телец — эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, а также проводится ряд дополнительных измерений. По анализу крови можно определить или предположить очень большое количество разных заболеваний — анемию, пониженную или повышенную свертываемость крови, воспалительный процесс и многие другие. С этого анализа начинается обследование по поводу практически любого заболевания, не стоит пренебрегать им и перед запланированной беременностью.
Общий анализ мочи. Этот анализ позволяет получить общее представление о том, насколько благополучно все обстоит у мужчины с мочеполовой сферой. Количество лейкоцитов в моче говорит о наличии или отсутствии активного воспаления в этой области. Наличие солей свидетельствует о предрасположенности к мочекаменной болезни. Концентрация белка и глюкозы в моче дает представление о функционировании почек. Если выявляются какие-либо отклонения от нормы, это требует обязательной консультации с нефрологом.
Биохимический анализ крови. Для этого анализа кровь берется из вены. В биохимический анализ крови входит проверка большого ряда показателей крови, которые отражают работу разных органов и систем — печени, поджелудочной железы, селезенки, почек и др. Очень часто этот анализ может выявить нарушение в работе органа еще до того, как появились первые симптомы. Например, одним из важных показателей биохимического анализа крови является уровень глюкозы в крови. Резкое повышение этого показателя происходит при сахарном диабете.
Анализ на определение группы крови и резус-фактора. Для этого анализа также берется кровь из вены. Часто его делают одновременно с биохимическим анализом крови. В принципе, этот анализ делать не обязательно, если мужчина точно знает свою группу крови и резус-фактор, или, например, если в его паспорте стоит такая отметка. Но чаще всего делать анализ все же приходится. Знание группы крови родителей позволяет дать прогноз относительно группы крови ребенка. Это, конечно, полезно, но все же представляет скорее академический интерес. А вот знание резус-фактора обоих родителей необходимо из самых практических соображений. Положительный резус-фактор у ребенка, который он может унаследовать от отца, при отрицательном резус-факторе у женщины может привести к развитию так называемого резус-конфликта, который может при ряде других неблагоприятных факторов отразиться на течении беременности и привести к ее самопроизвольному прерыванию. Если у папы резус-фактор отрицательный, то проблем не будет. Проявления резус-конфликта можно сгладить или полностью предотвратить, но только если врач, занимающийся ведением беременности, будет заранее к этому готов.
Анализы крови на ВИЧ, реакцию Вассермана, гепатиты В и С. Практически только таким путем можно выявить у человека соответствующие заболевания — СПИД, сифилис, гепатиты, до появления их выраженной симптоматики. Вы?явление любого из этих заболеваний столь серьезно влияет на всю дальнейшую жизнь человека, что о зачатии в ближайшее время, как правило, речь уже не идет. Если пара в такой ситуации продолжает планировать беременность, в этом нет ничего невозможного, но беременность должна обязательно проходить под наблюдением соответствующего специалиста. Кроме того, возможна ситуация, при которой один из партнеров инфицирован, а другой еще нет. Ситуация, когда будущая мама не инфицирована, для плода не представляет опасности вообще, но, к сожалению, она маловероятна.
Анализ крови на гормоны. Этот анализ показывает активность работы различных эндокринных желез. В первую очередь, конечно, в нашей ситуации представляет интерес уровень полового гормона тестостерона. Его недостаток может приводить к серьезным последствиям вплоть до беспло?дия, но и переизбыток тоже вызывает развитие достаточно неприятных проблем. Другие гормоны (например инсулин, гонадотропные гормоны) также могут повлиять на вероятность зачатия.
ЭКГ. Электрокардиограмму можно рекомендовать сделать всем мужчинам в возрасте старше 40 лет, а также мужчинам, страдающим повышенным артериальным давлением, головными болями, имеющим различные сердечно-сосудистые заболевания, страдающим излишним весом или имеющим вредные привычки (курение и употребление большого количества алкоголя). При обнаружении каких-либо отклонений от нормы потребуется консультация кардиолога и дополнительное обследование.
УЗИ. УЗИ органов грудной клетки, в том числе сердца и брюшной полости, позволяет исключить большое количество возможных заболеваний, из-за чего пропадает необходимость в проведении многих других анализов и обследований.
В заключение хочется сказать, что зачатие — это всегда одновременное совпадение большого количества разных событий. Никогда нельзя быть уверенным, наступит оно или нет. Но при этом же никогда нельзя сказать, что шансов мало или совсем нет — наукой эти обстоятельства пока еще изуче?ны очень мало. Поэтому никогда не теряйте хорошего настроя и уверенности в успехе.
Михаил Советов, врач уролог-андролог, г. Москва
Статья предоставлена журналом "9 месяцев"
